五、知情同意书：
知 情 同 意 书
亲爱的 先生/女士：
医生已经于 （年月） （医院名称）确诊您为Ⅱ型糖尿病。我们将邀请您参加“通过饮食逆转糖尿病”的公益活动。本方案已经得到美国责任医生协会、华南农业大学食品工程学院营养系、食疗中心的指导，对您的健康状态进行免费评估，并提供饮食方案全程辅导，同意按计划方案进行。
在您决定是否参加这项公益活动之前，请仔细阅读发下内容，它可能帮助您了解该活动的最终目的以及为何要进行这项公益活动。实施调整饮食后可能给您带来的益处、风险和不适。如果你愿意，也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
（一）、本公益活动背景和目的：
1、 疾病负担和治疗现况
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。
糖尿病及并发症给患者本人、家庭及社会带来沉重的负担和经济压力。
目前的治疗，是终身用药。
2、本公益活动目的
通过植物性饮食的调理，逆转、远离糖尿病。
3、参加单位和纳入患者例数
（1）参加单位
指导单位：美国责任医生协会 徐嘉博士；华南农业大学食品工程学院营养系；广州食尚营行营养研究中心。
承办单位：
（2）受试者50例。主要纳入标准如下：
* 已经确诊为Ⅱ型糖尿病患者。
* 自愿通过饮食调整血糖者。
* 知情同意，签署知情同意书。
（二）、哪些人不宜参加本次公益活动：
* 患有严重的心、肺、脑、肾病、血液系统病症。
* 患有精神病患和吸毒者。
* 患有诊断不明确的疾病者。
* 有出凝血机制障碍或正服用抗凝血药物的人士。
* 孕妇。
（三）、参加本次公益活动将需要做什么？
1、在您入选获得饮食调整辅导前，医生、食疗师、营养师、健康管理师或者辅导者将询问、记录您的病史，并 进行空腹及餐后血糖测试。请提供检查报告（具体项目见后面）。
2、您是合格的纳入者，您可自愿参加本次公益活动，签署知情同意书。如果您不愿意参与并接受辅导，我们将按您的意愿行事，入选在对照组。
3、需要您配合的其它事项
（1）您必须配合执行饮食计划。您身体的康复程度，完全在于您的执行力度，在于您的自愈力。
（2）您必须按辅导者和您约定的时间和随访时间接受面谈或电话咨询。您的随访非常重要，因为辅导者将判断您接受的饮食方案是否真正起作用，并及时做出调整。
（3）您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。
（4）在饮食调整期间，如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。
（5）调整期间的自我管理
* 初期：减少/避免参与餐饮聚会。当朋友邀请您用餐时，请您务必坚决拒绝：谢谢，我在进行饮食调理！我要通过饮食调理逆转糖尿病！我只选择健康食物！
* 期间：餐后多散步，做步行禅，自己做肢体局部按摩，培养一些新的兴趣和习惯，充实自己。
* 当有饥饿感，随时可以补充合适的食物（辅导员会指导）。
* 认识退隐症状
* 多关注大自然的美意 步行或做运动，助您去除倦意，多喝暖水，多晒太阳，经常提醒自己：健康的生活才会有健康的身体。
* 均衡饮食 当脾胃运化正常，味觉和嗅觉回复，胃口渐渐更好。为了保持健康体重，必须注意日常均衡饮食，进食适量的生果蔬菜，切忌暴饮暴食，造成脾胃损伤。
* 自我激励 您可以为自己设定小目标，促进逆转糖尿病成功。等到完成一个小目标时，适当的给自己奖励，同时也可以把您骄人的成绩告诉有同类问题的朋友，鼓励他们加入到我们辅导的健康饮食的行列。
（四）、参加研究可能的受益：
各个年龄段均有益处。
（五）、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便：
本调理方法均为安全的方法目前未见不良反应的报道。
如果在调理期间您出现任何不适，或者病情发生新的变化，或者任何意外情况，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。
您在调理期间需要按时到医院做一些检查，占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。
（六）、有关费用：
一般体检项目：身高、体重、腰围、臀围、血压、脉搏、呼吸、体温、量子检测（该项目在广州天河棠东骏景花园），均为免费。
其它项目，均自行检验后将结果复印件交与工作人员建档。
（七）、个人信息是保密的吗？
我们严格遵照法律规定，保护您个人医疗资料的隐私。
（八）、怎样获得更多的信息？
您可以在工作时间随时电话咨询热线，提出有关饮食调理的任何问题并会尽快得到相应的解答。
（九）、可以自愿选择参加本项饮食调理，和中途退出饮食调理。
是否参与饮食调理完全取决于您的意愿。
（十）、现在该做什么？
是否参加本顼公益活动，由您自己（和你的家人）决定。
感谢您认真阅读以上材料。如果您已经决定通过饮食逆转糖尿病，请告诉您的辅导员，他/她会为您安排一切有关的事务。请您保留这份资料。
