本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我表现评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。
入睡时间(关灯后到睡着的时间)
0：没问题 1：轻微延迟 2：显著延迟 3：延迟严重或没有睡觉
夜间苏醒
0：没问题 1：轻微影响 2：显著影响 3：严重影响或没有睡觉
比期望的时间早醒
0：没问题 1：轻微提早 2：显著提早 3：严重提早或没有睡觉
总睡眠时间
0：足够 1：轻微不足 2：显著不足 3：严重不足或没有睡觉
总睡眠质量(无论睡多长)
0：满意 1：轻微不满 2：显著不满 3：严重不满或没有睡觉
白天情绪
0：正常 1：轻微低落 2：显著低落 3：严重低落
白天身体状况(体力/精神，如记忆力、认知功能和注意力等)
0：足够 1：轻微影响 2：显著影响 3：严重影响
白天思睡
0：无思睡 1：轻微思睡 2：显著思睡 3：严重思睡
