投石问路,循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时,可以通过试药,观察反映,然后逐渐加量,循序渐进,可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度”。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者,宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是:如上所述对服法很讲究,即采取少量频饮的方法,这样一方面可以通过小量试服,观察药证是否相合,有无剧烈反应;另一方面可以通过频频饮服,累积用药剂量,保证血药浓度,达到持续不断的供药。
以知为度,中病即减。“大毒治病,十去其五”,大剂量用药绝不能长期服用,防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒,不可久服”,讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差,停后服”、“又不汗,后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年,这种方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况,辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后,我们就应适时调整用药剂量,切记不可一味打持久战。
振荡为先,丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路:“大毒治病,十去其六;……谷、肉、果、菜、食养尽之,无使过之,伤其正也。不尽,行复如法。”通过改变剂型,从起手的汤药涤荡,过渡到煮散散邪,直至最后水丸缓图,逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息,既强调治病质量,又强调治病速度。