根据目前糖尿病的分型，1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,，T1DM)是糖尿病的一种重要的类型，临床上也不少见。根据2012年中国的1型糖尿病指南显示T1DM大约占总糖尿病的5%，但是，在儿童及青少年糖尿病中，占到绝大部分，约占80-90%。虽然，我国在世界上T1DM发病率比较低，2000年世界卫生组织Diabetes Mondiale (Diamond)研究统计，中国儿童T1DM(小于15岁)的标化发病率为0.57/10万/年，但由于我国人口基数大，T1DM的绝对人数也不容小觑。对于一个家庭来说，有一个1型糖尿病患儿不仅到患者，还将影响到父母，因为小的患儿需要父母来照顾，不但是经济上的负担，精神的负担更多。由于T1DM多见儿童和青少年，它们自我管理能力较弱，血糖控制更不稳定，各种急慢性并发症发生率也较高。由于发病年龄小，预期寿命长，这也为长期控制好血糖提出了挑战。从全球范围来看，发现多数患者血糖控制不达标，血糖波动大，低血糖风险高。除了，常见的T1DM，还有一部分成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)，严格意义上说也是T1DM，主要也是存在胰岛细胞损伤和胰岛素缺乏，一般后期需要长期胰岛素治疗，据统计，LADA在中国18岁以上新发"2型糖尿病"患者中的比例约为6.0%，这个数量也不少。
目前T1DM并没有什么好的治疗方法，主要还是通过皮下胰岛素注射来控制血糖。
大家都知道，血糖控制好坏是预防并发症的基础。我认为T1DM血糖控制是否稳定需要两大利器来帮助，一是胰岛素的选择，包括剂型、方法;特别是比较先进的胰岛素泵的使用。二是血糖监测，包括指血血糖和糖化血红蛋白等，特别是持续的血糖监测。
今天我们就来聊聊胰岛素泵和持续血糖监测这个话题。
一，胰岛素强化治疗
目前大部分患者一般都采用多次皮下注射胰岛素来强化治疗，少部分处于蜜月期的T1DM可以采取预混胰岛素治疗，但一般都是短期。
强化治疗包括两种方式：
1)基础+餐时胰岛素治疗:即睡前中长效加三餐前短效或速效胰岛素治疗。需要多次皮下注射，依从性较差，但对控制血糖是必须的，特别是对于胰岛素缺乏明显，血糖波动大的患者。
2)持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII): 也称胰岛素泵治疗。是采用人工设置胰岛素的剂量方式来控制胰岛素持续皮下输注，它具有模拟生理性胰岛素分泌的特点，可以更好的控制血糖，减少注射的次数，减少患者的痛苦，有利血糖控制，提高生活质量，减少严重低血糖的发生风险。 CSII治疗模式适合血糖控制不佳、血糖波动大、反复发生酮症酸中毒、频繁的严重低血糖、和"黎明现象"明显的患者。但CSII的治疗相关花费明显增高。关于胰岛素泵使用的适应症可见以前相关文章。
二，连续血糖监测(Continuous Glucose Monitoring, CGM)
通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度来反映血糖水平，提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，发现一些潜在的高血糖和低血糖，尤其是无症状低血糖。采用连续血糖监测可以在减少低血糖风险情况下，将血糖和HbA1c控制到接近正常的水平。血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖、或者无法解释的高血糖患者应进行CGM监测。
这两种技术的临床应用为许多T1DM家庭带来了便利，为血糖控制理想提供了技术保证，但是它也存在一些局限性。
胰岛素泵虽然可模拟人胰岛素的分泌，但是需要提前设置，与实际的胰岛素分泌还是与很大的差距。另外，人的胰岛素分泌还是受很多因素的影响，比如饮食种类、数量，平时活动情况、精神因素、压力变化等等，特别是青少年处于生长发育和学习阶段，影响因素可能会更多而且是不断变化的，所以胰岛素的调整还需要人工根据血糖情况来调整。
CGM监测虽然可以观察血糖的动态变化，但它测的是组织间液的血糖，而且是回顾性的，虽然即刻组织间液血糖也能看到，但是还是有个延迟性，对指导血糖的调整有局限性。
大家很快就会联想到，通过人工智能的技术能不能把这两种设备结合起来，即血糖监测数值及时传给胰岛素泵，然后泵根据血糖值来调整胰岛素的输注量，使血糖控制在一个稳定的范围。
其实这种想法很早就有，即所谓的人工胰腺。技术上现在不是一个难题，关键是安全性。如果人不能控制胰岛素的输注，完全交给机器(胰岛素泵)，最大的问题是如果某种因素干扰了血糖检测，出现了误差，这是非常危险的。如果导致严重的低血糖会影响到患者的生命。所以这方面一直采取非常谨慎的态度，目前，美国在这方面取得了一些进展。去年美国食品和药物管理局(FDA)批准了第一种可用于糖尿病管理系统的可互操作性的：slim X2，它是新的FDA设备类别中的第一个，也称为备用控制器启用(ACE)输液泵，它可以与其他兼容装置进行通信，例如连续葡萄糖监测仪。根据Tandem声明："泵能够可靠，安全地与兼容的数字连接设备(包括自动胰岛素计量软件)进行通信，以接收，执行和确认来自这些设备的命令。"通俗一点说就是我们说的"人工胰腺"。之前第一个将胰岛素泵与Dexcom G6(连续血糖监测仪)连接的设备是 Medtronic 670G。目前Kovatchev领导一项名为Control-IQ的新算法的6个月实验正在进行，该算法嵌入到slim X2泵中并与Dexcom G6传感器集成。使用此研究系统，Control-IQ算法可自动调整基础剂量，它还可自动提供高血糖水平的矫正推注，该研究预计将于2019年4月完成。目前，已有的研究已证实，人工胰腺(闭环)在血糖控制和避免低血糖方面较开环(胰岛素泵和血糖持续监测仪器分开，互相独立)有其明显的优势，这也为很多1型糖尿病的家庭带来了福音，为提高1型糖尿病的生活质量提供了保证。
我们可以充分的想象，随着技术的进步、人工智能的发展，1型糖尿病能够像正常人一样生活是可以预期的。
此外，虽然技术上有突破，但是其实使用费用的问题也是限制其发展的原因之一。有统计显示，几年前美国只有30%的1型糖尿病患者使用胰岛素泵，即使在顶级糖尿病中心，只有29%的人正在使用CGMs。而2017年Medicare(美国的保险公司)同意给使用的患者报销费用来，使用得到迅速发展。Hirsch教授指出，他的患者中80%的现在正在使用CGM，其中一个主要原因是报销得到了很大改善。如果人工胰腺也能报销，那将会是爆发性增长，期待这项新技术也能早日进入中国。
