尿道下裂是小儿泌尿生殖器常见的畸形，手术是唯一的矫正途径。 尿道下裂手术根据医生对某些术式的理解和患者阴茎条件的不同，每个医院都显示出不同的理解和疗效。 手术的目的是伸展阴茎，将尿道重建至阴茎头部，站立排尿，成人后正常性生活。 但是，临床上有些尿道下裂病例很难修复，该病例被认为是复杂的尿道下裂。 复杂的尿道下裂目前没有明确的定义。 严重的尿道下裂，或者多次手术都得不到满意的效果的尿道下裂，可以说是复杂的尿道下裂。 重度尿道下裂患儿阴茎发育差，阴茎下弯严重，尿道长度缺损，多合并阴茎阴囊移位、睾酮等。 多次手术后修复不满的尿道下裂时外观瘢痕严重，皮肤不足，再次手术困难。 复杂的尿道下裂手术效果不好，并发症多，对儿童泌尿科医生来说是棘手的难题。 结合目前我们的临床经验探讨复杂尿道下裂治疗中值得注意的几个问题。
一、越来越全面的疗效评价考验手术技术
过去尿道下裂的治疗目标是阴茎增长良好，排尿通畅，尿道正位开口，这是学术界广泛公认的。 特别是对手术伸展的要求，即使是先天性重度阴茎下弯，即使是曾经手术但无法处理的阴茎下弯，也必须积极手术纠正。
在此基础上，满足阴茎外观的手术目标越来越多地被提到临床医生。 但是，复杂的尿道下裂无论是严重的尿道下裂，还是多次手术后的瘢痕严重的尿道下裂，都修复成令人满意的外观，对儿童泌尿外科医生来说是个挑战。 最初受到冲击的是，外观的满意没有固定评价标准，阴茎外观的评价包括手术者的评价、同行的评价、患者的监护人的评价、患者自己的评价(也包括患者成年后的评价)，各自的评价标准不一致，结果尿道下裂手术的效果评价，从早期对阴茎伸展和排尿通畅的低要求，到现在从功能到外观，再从幼儿到成人的高要求，对儿童泌尿外科医生的手术技术和治疗策略来说，是更高的标准、更全方位的考验和挑战
另外，由于新尿道的通畅度会影响日常生活的很多方面，因此越来越多的医生关注尿道下裂手术后的排尿功能。 尿流率对尿道下裂术后尿道通畅反应。 因此，尿流率越来越多地用于手术后的疗效评价。 复杂的尿道下裂，要么是尿道成形较长，要么是尿道反复手术，所以很难得到比较满意的尿流率。 尽管没有症状，新尿道对健康人的尿流率仍不可避免地显着下降，该敏感指标在尿道下裂术后尿道功能异常的评价中越来越受到重视。
二、手术选择与疗效密切相关
重度尿道下裂一般在近端型尿道下裂或阴茎伸长后，尿道开口后退至阴囊或会阴部尿道下裂。 重度尿道下裂常伴有重度阴茎下弯曲，阴茎发育差，阴茎伸长尤为重要。 为了达到一期手术的目的，Duckett术式或Koyanagi术式广泛应用于重度尿道下裂。 纵切底板卷管尿道成形(TIP )或岛状皮瓣盖(onLAY )也应用于部分近端型尿道下裂，但这两种术式对远端尿道板的平坦度和不切尿道板的阴茎伸展度有很高的要求，因此限制了其应用。 Pierre-Alain Hueber报告了术后平均10年长期尿流率对重度尿道下裂不同术式(TIP、ONLAY、Duckett )的随访，长期各组患者间最大尿流率未见差异，术后早期不太满意
目前，重度尿道下裂手术后并发症的发生率依然很高。 尿道板平整，阴茎矫正良好，TIP术式仍可作为重度尿道下裂的常用术式。 但是，长段成形尿道依然增加了尿瘘的发生机会。 术中多层盖可能对降低这种并发症起一定作用，Gina M. Cambareri回顾性分析包括单一术者进行的62例游离皮瓣盖术式的长期排研究，其整体并发症的发生率达到35.5%，其中42例重度尿道下裂中
曾经手术医生以能做一期重度尿道下裂手术而感到骄傲。 但是，各不相同的并发症发生率和失败后再手术的难度，使很多学者再次认识到分期手术也不是改善手术最终效果的一种方法。 根据2011年世界162名尿道下裂医生的手术习惯调查，在近端型尿道下裂中，49%的医生喜欢分期手术，但只有15%的医生习惯了TIP术式。 传统分期术式的改进也在不断探索中，如Chao Chen等人报告了重度尿道下裂的分期手术，利用远端背侧内板皮瓣(横行岛状皮瓣或byars皮瓣)转移尿道成形，近端保留缺损以保留二期成形的方法，满
三、多次手术后各种复杂情况的处理
有些尿道下裂患者经过一次或多次手术仍存在复杂情况，顽固的阴茎弯曲、尿道挛缩、严重尿道狭窄、手术区严重瘢痕等处理困难。 这种患者局部可再利用的组织不足，再手术困难，并发症多。 并且经历了多次手术，家长和患儿对继续手术有恐惧，对手术效果信心不足，压力大。 因此，医生必须重视这种患者的治疗，选择合适的手术方法。
首先，在再次手术修复之前，医生需要仔细观察患者的阴茎和周围的组织状况，慎重地制定手术计划，使心里有数。 综合考虑的内容如下：在患者现在阴茎延伸的情况下，再次手术是否需要进一步延伸阴茎，为此决定是否需要后退现有的尿道开口。 调查尿道开口的位置和现有尿道的健康程度，看看是否可以利用现有尿道，或者是否需要切除上次手术后的不健康尿道重建长尿道。 阴茎和周围皮肤的质量，进而需要皮下组织量成形的尿道段残余尿道板的质量如果还不错，就可以充分利用。 如果周围的皮肤健康的话，是尿道材料的采访地，否则必须考虑远处有茎和游离皮瓣，或者尿道成形后被阴囊粘膜和睾丸鞘膜复盖。 也必须考虑曾经经历过的手术方法。 让患者详细了解上次手术和术后恢复情况，必要时查看上次手术记录，初次手术的方式决定了对阴茎组织的干扰程度和再次手术中使用的皮瓣血液供应的影响。
其次，设计尿道材料时必须充分考虑阴茎伸长的影响，进行全面评价。 对于局部皮肤组织材料不足的患者，只能考虑远处无蒂的材料，如口腔粘膜、游离皮肤、膀胱粘膜等。 Alice Faure等人使用52例游离皮瓣(93% )或口腔下唇粘膜(7% )进行分期手术植入复杂的尿道下裂，头期移植物植入术后6%(3/52 )的病例发生了皮瓣挛缩，但由于二期手术后仍存在问题，因此更
四、复杂尿道下裂的术式之争
在复杂尿道下裂的手术治疗中，很多术式都关注尿道的重建和成形，但任何术式都必须基于阴茎的伸长而满足。 大部分复杂尿道下裂的处理共识是局部组织优于远程组织，带蒂组织优于游离组织。 但是，在选择一期或分期手术方面，争论很多。 具体术式在国际上也有与各种术式对照研究的报道不同的结论。 从这些研究来看，根据研究不同，术式比较的结果不同，很难说哪个更好。 这也从一个角度说明，尿道下裂术式的选择不仅基于患者的条件，而且术者及其单位的习惯和在术式中的应用熟练度和个人理解是影响术式效果的因素。 目前可靠的随机对照研究没有循证依据，也没有统一的尺度，因此目前不能提出统一的规范要求。
