尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形之一，正确的发病原因目前尚不清楚。 男孩的发病率约为1/300，近年来有增加的趋势。 国内最新流行病学调查显示，1996―2008年我国部分地区尿道下裂的发病率达0.903 % [1]。 由于调查条件和人员的限制，很难正确得到尿道下裂的发病率。 尿道下裂的治疗是个难题，国内公认的治疗这种疾病的高水平医生还很少，只有部分医生主要专注于尿道下裂的治疗。
现代医学治疗尿道下裂已有100多年的历史，我国开展尿道下裂规范治疗已有50年，疗效不充分，但仍积累了很多临床经验，从中探讨了一些规律。 与其他可用现代手段治疗的疾病相比，尿道下裂的治疗仍是手工操作，因此技术和观念存在很多不一致，也有争论之处。
尿道下裂的治疗主要包括三个部分：矫正阴茎弯曲，成形尿道，成形阴茎外观。 通常尿道成形是最重要的阶段。 术后的主要并发症是尿道瘘、尿道狭窄。 最终疗效以外观满意为标准，外观满意包括多种影响因素，以美观、接近正常阴茎为方向[2]。
一、阴茎下弯和残留阴茎下弯的矫正
矫正阴茎下弯是治疗尿道下裂的第一步，也是阴茎外观是否满意的前提条件。 明显留下向下弯曲的阴茎在美观和功能上都不合格。
引起阴茎下弯的原因主要有皮肤不足、浅深筋膜纤维性变化、阴茎海绵体发育不对称和纤维性尿道等。
引起中重度阴茎下弯的原因是阴茎海绵体的发育不对称和尿道板纤维的增殖。 对于中重度阴茎下弯，矫正的主要方法是先切断尿道板，充分松弛阴茎腹侧白膜表面的纤维索带，使尿道口后退到阴茎体近端后进行人工勃起试验，有些病例依然显示阴茎下弯。 对此，很多医生认为应该根据阴茎下弯曲残留的角度，决定是否需要矫正。 部分尿道下裂伴阴茎下弯，阴茎头和阴茎体纵轴夹角可将阴茎下弯分为：轻度、15。 中度，15~35； 重度，35。 认为在中度和重度阴茎下弯曲成人会很难做爱。
阴茎下的弯曲是否需要彻底矫正总是有争议的。 对患者来说，未来的性生活是否会受到影响。 Baskin曾长期随访，结果显示轻度阴茎下弯曲不影响性生活[3]。 对医生来说，关系到选择哪个手术方式。 完全矫正阴茎的弯曲需要切断尿道板，但尿道板是否残留，手术的容易度大不相同。
临床上可保存尿道板，对于伴有轻度阴茎下弯的尿道下裂，背侧白膜紧缩是最常用的方法。 尿道板切断后，对于残留明显阴茎下弯曲的患者，需要用别的方法矫正。 背侧白膜紧缩的术式在Buck筋膜和白膜之间分离，保护阴茎背侧血管神经，主要有以下几种方法：横向或纵向白膜部分切除(Nesbit术)。 不需要切开的背侧白膜的收紧(仅限缝合)白膜纵切开、横缝合(Heineke Mikulicz法)。 Nesbit术式的主要风险是有损伤背侧神经血管束的可能性和与之相伴的勃起和感觉功能障碍。 Nesbit术式要求切除部分白膜，经常出现术后并发症，如广泛的血肿形成、过度矫正、勃起功能障碍等。 为了避免这些并发症，Baskin等人对阴茎
解剖进行了详细的研究，发现阴茎11点到1点的位置无背侧神经分布，12点的位置白膜表面无神经血管组织，不分离白膜直接进行紧缩操作[3]。 但临床实践表明，大多数患者阴茎背侧12点附近有血管分布，直接紧缩容易导致损伤，紧缩效果不太合适。 Heineke-Mikulicz法在背侧白膜纵切口后进行横行缝合，纵切口与横切口相比可以减少对神经血管束的潜在损伤。
单纯白膜紧缩法，在阴茎下弯曲度最大的位置确定应该折叠的位置，将该区域的Buck筋膜和神经血管束小心地从白膜中分离。 用不被规定部位吸收的线进行床垫式、断续、u字缝合。 与Nes-bit术式相比，白膜的折叠简便，术后出血少，不易引起勃起功能障碍，可以将折叠的区域调节到最佳状态，避免过度矫正。 白膜紧缩术的优点包括对Buck筋膜和神经血管束尽可能少的操作，减少了术中出血和术后阴茎的麻木感，但这种方法不特别正确，有复发的可能性，有可能导致阴茎体的缩短。
许多医生选择阴茎腹侧切开阴茎海绵体白膜，用睾丸鞘膜、真皮等各种方法矫正残留阴茎的弯曲，可以避免阴茎体的缩短[2]。 其缺点是有出血、局部血肿、甚至阴茎海绵体中断等并发症的可能性。 笔者建议应用简单的白膜紧缩法，保护阴茎背侧血管神经后，在白膜表面紧缩矫正阴茎下的弯曲。 手术的难度不太大。 如果操作熟练，就可以很容易地分离白膜和Buck筋膜之间的间隙。 而且，效果是肯定的。 也适用于阴茎剩下严重弯曲的病例。
二、尿道成形手术的选择
(一)是否留下尿道板；
这个问题是阴茎下弯矫正的指征差异。 在阴茎下弯曲15或20的人不需要横穿尿道板也不需要矫正。 只要阴茎体在15处发达，尿道板较宽，就可以继续尿道板，只要背侧白膜紧缩，就可以矫正阴茎的弯曲。 实际上，尿道海绵体分支位置低，尿道板发育不良，阴茎长度不满，存在这些条件之一的情况下，必须尽量切断尿道板，彻底矫正阴茎的弯曲。 如果最初诊断的尿道下裂阴茎下弯矫正不满意，将来再手术容易成为障碍尿道下裂，再手术非常麻烦。 是否切断尿道板，根据尿道下裂修复术的难度而质量不同。
(二)选择尿道板切开绕管(TIP )还是岛状皮瓣(onlay )
Onlay手术由Duckett等人于1987年发表，TIP由Snodgrass于1994年发表。 Onlay手术和TIP手术被公认为保留尿道板尿道下裂病例的最佳治疗方法。 许多作者比较了两种手术方法的疗效，得出的结论基本一致，无显着差异[4]。 由于TIP操作更简单，临床应用更广泛。 需要注意的是Snodgrass非常重视阴茎的发育状况，特别是阴茎头宽必须超过1.5cm，否则必须用雄激素治疗[5]。 一般来说阴茎头直径超过1.5cm的尿道板的发育不太差。 如果尿道板发育一般，Onlay手术还是有一定的优势。
(3)一期手术和分期手术的决定
目前国内外重度尿道下裂手术修复的方式主要包括一期手术和分期手术，两者的选择问题在国际国内差异很大，国外学者报道近端型尿道下裂倾向于分期手术，国内倾向于一期手术[6]。
1 .一期手术：
常用术式是：Duckett术(带蒂包皮岛状皮瓣尿道成形术) :Duckett术伴随阴茎弯曲，需要切断尿道板，包皮充裕的病例是很好的术式选择，可以现场采访，因此，在一期尿道下裂修复术中使用Duckett术因为包皮内板组织接近尿路上皮，耐尿刺激，无阴毛生长，带蒂包皮有良好的血液循环，生存和抗感染能力强[ 7，8 ]。 其缺点是操作复杂，手术技术要求高，积累经验能取得满意的效果，对该术式的普及也是一大障碍。 更重要的是岛状皮瓣的长期憩室状扩张，尿道不通畅导致射精困难，干燥性阴茎头炎症等，这些缺点减少了国际上的应用。 Koyanagi术(以尿道口为基础的带蒂包皮瓣尿道成形术) :的方法与Duckett术相比，具有减少吻合口、降低尿瘘和尿道狭窄的发生率的优点。 操作比Duckett手术简单，长期并发症类似。 游离移植物的尿道成形最常用包皮内外板、膀胱粘膜、口腔颊粘膜等，但游离移植物本身没有血液循环，容易挛缩，术后经常出现尿道狭窄，需要尿道扩张。 因此，国内外很多学者认为这种方法只能用于不能使用带蒂皮瓣代替尿道的病例和多次手术后难以局部采访的病例，但有些医生采用了这种方法，取得了良好的效果。
2 .分期手术：
尿道下裂的治疗最初是分期手术，20世纪80年代以来的一期修复基本上代替了早期的分期修复，成为主流的术式。 但是，近年来尿道下裂手术的长期效果备受关注，有些学者对重症或初次手术失败的病例这样的难治性尿道下裂，单方面追求一期修复面临高并发症风险，再修复的难度增加，造成阴茎外观和功能上的严重障碍因此，分期修复的概念再次被提出和关注。
唐草熳等[9]认为重症初治尿道下分裂分期手术的适应证包括：纤维化尿道板引起的重度阴茎下曲(45)，不切断尿道板就不能实现充分的弯曲矫正，同时引起长段尿道缺损。 局部皮肤材料不足以完成整形。 阴茎发育不良，阴茎头狭窄，一期手术难以到达正位开口。 严重的阴茎阴囊移位，其矫正可能会因创伤范围过大而危害尿道成形。 背侧包皮帽的皮肤量不足或其形态、血液供应模式不合适，取带蒂皮瓣重建尿道。 勉强做一期手术很难得到可以接受的外观。 手术医生矫正尿道下裂手术的经验很少。 在手术失败的尿道下裂中，当阴茎下弯没有矫正或尿道成形材料没有富馀时，也需要考虑分期手术[10]。
分期手术主要分为两个步骤在：一期矫正阴茎弯曲，主要手术方式包括：Byars手术(背侧包皮在腹侧铺平尿道床，填补阴茎头缺损区)。 Bracka手术(取口腔粘膜片或包皮预敷尿道板)。 第一期部分尿道成形的手术(部分重建尿道)。 二期成形尿道，根据尿道床的质量和宽度采用新尿道口和阴茎头之间的原位皮瓣卷管(Duplay )、纵切卷管(Snodgrass )或Thiersch等方式。 有些Duckett手术近年来被国内广泛的医生采用，保证了尿道口的正位，减少了尿道狭窄、尿道憩室等并发症，简化了二期尿道成形[11]。 分期手术需要通过长期随访证实最终的效果。
选择一期或分期手术，重要的是医生根据自己的技术条件来决定。 一期手术需要积累丰富的经验，特别是Duckett手术的应用，认为每年至少治疗50例以上是有经验的医生。 笔者公司应用Duckett手术已经30年了。 在年轻时治疗的病例中，需要再次手术的人对阴茎下弯曲矫正不满意，几乎没有憩室和射精困难的病例。 而且阴茎的外观都很满意。
三、几点体验
尿道下裂的修复是一个相当复杂的过程，有功能恢复和美观要求，也有尿流动力学的评价标准，也有前途生活的需要。 完成合格的尿道下裂修复手术需要很高的手术技术，对疾病的深入理解需要独特的技术。 成功的尿道下裂手术医生必须了解经验和知识方面的积累，甚至美学。 经典的尿道下裂手术方式仅供参考，许多手术无法复制，例如复杂的Duckett手术很难普及，即使是比较简单的TIP手术，很多医生也无法发挥Snodgrass本人的效果。 因此，要做好尿道下裂手术医生，手术积累很重要，尿道下裂的学习曲线至少在200例以上。 另外，在诊疗过程中，要善于与家长沟通，让家长们初步理解尿道下裂，特别是让他们知道手术修复的难度，让他们期待实际的疗效。
