风湿病免疫性疾病是指由于某种原因导致体内免疫功能紊乱而引起的自身免疫性疾病。 儿童有幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA )、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE )、过敏性紫癜、皮肌炎(Dermato-Myoo ) 儿童风湿病免疫性疾病发病年龄偏小，最初症状不典型，容易与其他系统疾病混淆，临床上会发生误诊和漏诊现象。 正确认识儿童风湿病免疫性疾病实验室检查的意义及其在儿童中的特点非常重要。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
一、急性期反应指标
1 .红细胞沉降率(ESR) ESR是RBC在1h内的下降距离，作为炎症反应的间接指标，受到很多非病理状态的影响，最常见的肥胖、贫血、年龄增加等会引起ESR的上升。 因此，ESR轻度上升，局部或全身炎症症状和生命体征缺乏的患儿，还不需要全面检查。 相反，ESR上升明显超过100mm/h时，多与感染、恶性疾病、炎症性疾病相关，需要进一步检查。 ESR在风湿病免疫性疾病的诊断上没有特异性，但在JIA中可以用于疾病活动的监测、对治疗的反应、预后的判断。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
持续增加的ESR往往提示更困难的临床过程或更坏的结果。 ESR与JIA中的活动性滑膜炎相关，ESR正常是现在JIA的非活动标准，但应该注意的是，在少关节型JIA及偶然看到的多关节型JIA中，ESR总是正常的，因此不能排除活动性。 白血病和神经母细胞瘤等恶性疾病可以表现为一个或多个关节痛，但ESR明显增加，多有助于与少关节型JIA鉴别。 在SLE中，ESR的上升也与疾病活动有关，但不一定如此。
正常ESR也不能排除活动性疾病。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
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巨噬细胞活化综合征(MAS )是儿童风湿性疾病的严重并发症，常见于JIA，是严重全身炎症反应的结果。 由于肝脏功能异常和血液凝固引起的纤维蛋白原的消耗，多显示低纤维蛋白原血症，矛盾性的ESR减少了。 因此，临床和其他检查中有急性风湿性疾病，ESR下降时，有可能存在MAS，提示需要紧急处理。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
2.c反应蛋白(CRP)CRP是肝脏产生的急性期反应物，在固有宿主抵抗系统中起重要作用，是敏感但非特异性的炎症指标。 血浆CRP增加反应迅速，随着病情缓解下降也迅速。 在JIA中，CRP与反映炎症、疾病活动及治疗的效果有关。 可能更反映了多关节炎的严重病例。 CRP恢复正常是JIA的非活动标准。 值得注意的是，CRP在SLE时不高，这一特征在临床上对鉴别SLE患儿是急性感染还是疾病发作非常有用： SLE疾病发作时不高(浆膜炎除外)，但急性感染时明显增高。 最近的成人SLE研究中，CRP>50mg/L，判断感染的特异性达到80%。
血清铁蛋白(SF) SF是体内铁稳定的关键，其合成和表达通过多步骤铁、细胞因子(IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子)、激素(甲状腺素、胰岛素、胰岛素样生长因子1 )和氧化应激进行调节在儿童风湿性疾病的情况下，SF显着上升，血清铁降低，炎症因子可能与刺激肝脏增加有关。 在JIA中，作为通常的检查辅助治疗，JIA中随着疾病活动SF从轻度增加到中度，非活动期SF在正常的SLE中也与疾病活动有关，但不像JIA那样使用。 在MAS的情况下，SF总是明显上升，高达10000g/L。 非常低的糖基化SF的比例(<20% )见于成人发作Still病和其他血球贪食综合征。 糖基化SF测定对小儿风湿病相关的MAS的诊断作用还需要确定。 另外，感染性疾病、肿瘤、其他疾病也会导致科幻上升，但上升程度小，要注意鉴别。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
降钙素原(PCT) PCT是细菌感染早期诊断、鉴别诊断、治疗监测及预后判断的指标。 研究表明，PCT在重症细菌感染时明显上升，病毒感染、过敏、自身免疫病时上升不明显。 因此，PCT可用于判别慢性自身免疫性疾病是否并发急性爆发和细菌感染，PCT不受激素量和其他免疫抑制因子的影响。 川崎病患者血清PCT升高，与迟发冠状动脉瘤有关，值得注意。
二、一般实验室检查关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得更多儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
1 .血液检查
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(1)RBC及血红蛋白(Hb )贫血见于许多风湿病免疫性疾病，Hb多在70g/L以上。 Hb非常低时，多提示溶血、血液缺损、恶性疾病。 贫血的原因像慢性疾病性贫血(ACD )一样多，ACD通常是正细胞性贫血，也有小细胞性贫血，与炎症性疾病有关。 炎症因子可能通过RBC的寿命缩短或阻碍骨髓对RBC产生素的反应，或者炎症通过IL-6-铁调素轴活化，从而减少肠内铁吸收，释放储存铁。
(2)WBC为全身型JIA，WBC上升，高达(30~50)109/L，有核左移的中性粒细胞也上升。 SLE显示WBC减少，以淋巴细胞和中性粒细胞减少为主，增加了SLE患儿感染的风险。 无论WBC变高还是变低都要注意排除恶性疾病。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
(3)PLT在风湿性疾病中PLT经常略微上升的JIA、Kawasaki病、Takayasu动脉炎等通常明显增高(> 1000109/L )。 但是，如果注意SLE和相关疾病的话，PLT就会减少。 除了全身炎症和关节炎，PLT的减少多提示这种疾病和恶性疾病。 PLT的减少也见于抗磷脂抗体综合征(APS )、TTP及溶血尿毒综合征。
非常重要的特殊情况MAS会吞噬所有的血液成分，全血或任何成分(WBC、RBC或PLT )可能会下降。 因此，在临床恶化的患者中，以前增高的WBC和PLT正常的情况下(明显增高的SF和)，必须警惕MAS。
2 .尿液分析肾脏是SLE和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA )相关性血管炎(AAV )的唯一临床表现，也是JIA时淀粉样变性和周期性发热综合征(PFS )中的并发症。 诊断肾脏疲劳需要检查尿液，如果一次性尿蛋白与肌酐之比> 0.2，则需要进一步检查。 尿试纸法缺乏正确性，与24h定量的相关性差，因此不能成为肾小球疾病的诊断和监测的通常方法。 细胞管型的检查需要新鲜的尿标本。 因为管型可以随时间延长而破坏。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
3 .补体低补体血症相关的自身免疫性风湿病主要见于急性SLE、活动性LN、中枢神经型狼疮等。 以前的研究表明，C3、C4水平的下降与肾脏和肾外活动度的增加或疾病发作有关，病情得到控制后，补体可以逐渐恢复到正常水平。 但是，疾病的复发并不总是伴随着C3、C4的下降，有些患者尽管疾病没有活动，但还是存在持续的低补体。 因此，是否给予治疗不仅需要补体水平，还需要与临床表现和其他疾病活动指标相结合。 有些遗传性或获得性补体缺损(C1q、C4、C2等)与SLE或SLE样疾病有关。 CH50通过测定患者血清溶解包复兔抗羊IgM绵羊RBC的能力定量测定补体活动度，但经典途径中任何成分的纯合型缺损均未检出CH50 (除纯合型C9缺损外，可测定到低活动CH50 )。 因此，CH50是补体经典途径成分纯合型缺乏的可靠筛选指标，与狼疮和狼疮样疾病有最强的相关性。 另外，关节外表现和类风湿因子滴度高的JIA、冷球蛋白血症、系统性血管炎(特别是结节性多动脉炎、荨麻疹性血管炎)等也出现低补体血症。 其他有链球菌感染后的肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎及感染性疾病，如亚急性细菌性心内膜炎、细菌性脓毒症(肺炎球菌、克阴性菌)、病毒血症(特别是乙型肝炎)、寄生虫感染等，临床上应注意鉴别。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
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4 .免疫球蛋白主要有IgA、IgG、IgM三种。 那个值使疾病的状态发生高低反应。 IgA通常在慢性感染(胃肠感染)、炎症性肠病、风湿病热时上升。 IgG在感染、炎症、肝病及风湿性疾病时上升。 有研究认为，女孩的高浓度IgG，自身免疫性疾病的发生率是男孩的3倍。 IgM在HIV感染早期，单核细胞增多，巨球蛋白血症，JIA上升。 但是，在c型球蛋白缺乏症、淀粉样变性、白血病、骨髓瘤等中，3种免疫球蛋白下降。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
5 .链球菌相关抗体链球菌相关抗体阳性显示感染了a组链球菌。 在儿童风湿性疾病中用于辅助诊断急性风湿病热(ARF )和链球菌感染后的反应性关节炎(PSRA )。 最常检查的抗体是抗链球菌溶血素O(ASO )和抗DNaseB，建议在辅助诊断时同时检查两者。 链球菌感染是ARF的必要诊断标准之一，因此以任一阳性为标准，ARF达到92%，20%的ARF达到至少一个阴性。 ASO在急性感染后3周达到高峰，ARF治疗后2个月后可能会正常，但可以维持612个月的持续高水平。 如果再感染持续更久。 ASO升高与ARF的临床表现无相关性。 孤立的ASO上升不足以提示ARF，只是最近或者以前提示感染链球菌。 只有3%的链球菌感染患者会发生ARF。
6 .肌酶常用于DM的诊断和处理。 不同的患者在疾病过程中不同类型的肌酶可能会增高，但不排除肌酶正常。
7 .血管紧张素转换酶(ACE )和溶解酶50%~80%的结节病(sarcoidosis )患儿ACE上升，由肺泡巨噬细胞和肉芽肿性上皮样细胞分泌，参与临床疾病活动度，也是评价治疗反应的有用参数溶解酶的异常也见于结核等其他疾病。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
三、非器官或组织特异性自身抗体
1 .抗核抗体(ANA )作为血清学指标辅助诊断SLE和其他风湿性疾病。 在SLE患者中，ANA85%~96%为阳性，灵敏度接近100%，特异度约为90%。 在儿科JIA患者中，检测ANA仍有特殊意义，ANA阳性的JIA患儿患慢性眼色素层炎的风险增加了3倍以上，超过80%的眼色素层炎JIA患儿为ANA阳性。 因此，贾家患儿经常进行眼科检查。
ANA也显示阳性的疾病为药物性狼疮100%、硬皮病97%、干燥综合征90%、PM或DM78%及少关节型JIA60%阳性(与眼色素层炎有关)。 雷诺现象的儿童，ANA阳性提示存在SLE和系统硬化等潜在结缔组织病的风险。 高滴度ANA(1160以上)多提示SLE和混合结缔组织病(MCTD )。 ANA的结果必须与临床表现相结合，ANA不能作为没有相关关节症状(早上僵硬、持续肿胀)和SLE生命体征时的筛选工具。 但ANA阴性对SLE、MCTD和重复综合征具有重要的阴性预测价值(0.96~1.00 )。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
特异性ANA与特殊的风湿性疾病如抗ds-DNA抗体有关，SLE特异性高，与狼疮肾炎活动有关，其上升预测了以往肾脏病史患者肾炎的复发。
2抗磷脂(aPL )抗体aPL是与含有多种磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，通过作用于PLT、内皮细胞、中性细胞、单核细胞，增加动脉和静脉血栓的危险性，达到抗磷脂综合征(APS )。 aPL在健康的孩子中也暂时存在。 因此，诊断APS必须每隔至少12周进行2次同一抗体阳性，以满足临床诊断标准。 aPL主要包括狼疮抗凝物(LAC )、抗心磷脂抗体(aCL抗体)、抗2-糖蛋白I(2-GP)。 伴随aPL抗体的SLE患者有月经量增加、皮肤粘膜出血、重症患者有脑内出血等严重出血。 aPL抗体侵犯神经系统，引起视力障碍、偏头痛及行为异常。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
四、器官或组织特异性自身抗体
1抗中性粒细胞抗体(ANCA )是ANCA相关血管炎的重要检查内容，与显微镜下的多血管炎(MPA )、Churg-Strauss综合征及Wegener肉芽肿(WG )有关。 其他情况下可见炎症性肠病、SLE、肌炎等ANCA阳性。
(1)c-ANCA识别的抗原为蛋白酶3，又称抗蛋白酶3抗体(PR3A )，是WG诊断的重要依据，其敏感性与疾病活动程度和病变范围密切相关：具有呼吸道病变的活动期WG患儿pr3ab约65;B 遍及全身广泛的(呼吸系统和肾脏)活动期WG患者的阳性率达到99%，也表明WG的肾脏损伤中性粒细胞起着主导作用。 如果你处于疾病初期，建议继续监测。 经治疗症状完全消失后，大部分WG患儿PR3-Ab呈阴性。 因此，PR3-Ab既可以作为诊断，也可以作为监测WG活动的指标。 抗髓过氧化物酶抗体(MPO-Ab )在WG中很少见。
(2)p-ANCA认识的抗原是髓过氧化物酶，也被称为MPO-Ab，对诊断MPA有重要意义。 MPA活动期的阳性率为75%，缓解后MPO-Ab阴性化。 MPO-Ab可以同时用作诊断和监视MPA的指标。 另外，新月型肾小球肾炎、结节型多动脉炎等疾病也与MPO-Ab密切相关。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
2 .类风湿因子(RF) RF是一种IgM抗体，无助于JIA的诊断或排除，是区分多关节型(4个患病关节) JIA的两个亚型RF阳性及RF阴性亚型，多数(85% )为阴性。 儿童甲与成人不同，大部分RF阴性，只有5%~10%为阳性。 其他RF阳性疾病见于SLE、系统性硬化、MCTD、干燥综合征等，其意义不明。 另外，成人报道中10%的正常人为阳性。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
3 .抗瓜氨酸肽抗体(ACCP) JIA患者的炎症性滑膜产生ACCP抗体。 成人中，ACCP抗体高度特异性，在JIA症状发病前出现，灵敏度为50%~85%，特异性为90%~95%以上，与全身症状(发热、肝脾淋巴结肿大)、病变关节疲劳数和严重度呈正相关。 但是，在儿童JIA中为20%阳性，大部分是多关节型和RF阳性JIA，其他亚型很少见。 提示ACCP阳性患儿更难治疗，即使是RF阴性的多关节型，如果ACCP阳性，也需要更强的治疗。 其更正确的作用需要进一步明确。
五、风湿性疾病中的基因检测
1.HLA-B27无论儿童和成人患者，HLA-B27均与强直性脊椎炎(AS )明显相关，95%AS患者为HLA-B27阳性。 与附着点炎症相关的关节炎(ERA )是幼年性脊柱关节病的一种，炎症发生在中轴骨或附着点(附着在肌腱、韧带、筋膜、骨囊上的位置)。 幼年性脊柱关节炎有ERA、青少年AS、反应性关节炎、炎症性肠病相关关节炎、青少年干癣关节炎，都与HLA-B27相关，但在青少年AS中阳性率最高。 一般来说> 8岁的男孩有关节炎、背痛(早上或半夜、活动后减轻休息不缓解)、髋关节触痛、附着点炎、急性眼色素层炎、反应性关节炎等表现，特别是在一级亲属中存在类似的表现者，需要检查这个项目。 但是，在5%~10%的正常组的HLA-B27阳性中，所有阳性个体中，只有1%发展为AS。 关注微信公众号ekcg2014，欢迎获得儿科常见疾病诊疗的通常指南及专家共识，数百本儿科精品电子书。
2 .遗传性周期热综合征基因这种疾病在6个月内发烧3次以上，一次发作至少以7d间隔，被其他疾病定义为无法解释。 包括多种综合征，其主要临床鉴别点和突变基因如表所示。
