来源：华山感染（ID:hsinfect）
你我仍记忆犹新：2019年的武汉华南海鲜市场，2020的北京新发地批发市场，都成了新冠病毒的爆发点。本期病例的阿金是位菜场肉贩，他在2016年的那场重病又是怎么回事？
45岁的阿金是一位来自江苏，经验老道的菜场肉贩。2016年末，正是亲朋聚会的好时候，虽然天气渐凉，但阿金从早到晚在菜场忙得热火朝天，不料……
Day 1
12月9日，阿金发现自己的额头轻微发烫，人也没有力气，体温波动在37.5至38.5℃之间，未在意。
Day 3
阿金体温升高至38.5℃以上，双下肢膝关节酸痛，阿金这才扛不住去了当地医院就诊。
查血常规示白细胞4.83×10^9/L，N 84.3%，胸部CT（图1）示右上肺大片致密影，少许斑片影，考虑肺炎，先后应用青霉素、头孢他啶、莫西沙星等抗感染治疗，并应用激素及吲哚美辛等对症治疗（具体不详），体温可一过性下降，但阿金仍反复发热。
Day 6
12月14日，阿金开始出现咳嗽，咳出黄脓痰及粉红色痰，并伴气急。再次查胸部CT（图2）仍提示右肺炎症，较前进展。
Day 8
12月16日阿金症状继续加重，感到明显胸闷心悸，立即转至当地上级医院治疗，查血常规示白细胞3.7×10^9/L，N 88.4%，血气分析PH 7.54，氧分压38mmHg，氧饱和度80%，查甲流抗体阴性。阿金已经出现了I型呼吸衰竭，即予无创辅助通气，比阿培南抗感染治疗，奥司他韦抗病毒治疗，当晚阿金症状持续加重。
Day 10
12月18日凌晨，阿金由救护车送至华山医院急诊科，急诊查血常规：WBC 5.7×10^9/L，N 91.6%，L 7.7%，PLT 160×109/L ；血气分析（鼻导管，FiO2 100%）：PH 7.47，PaO 2 5.96kPa，PaCO2 4.23kPa，SaO2 75.8%，BE 1.4mmol/L，PaO2/ FiO2 44.7 mmHg；肝功能：ALT 144 U/L，AST 264 U/L，TB 21 umol/L；CK 805U/L，肌红蛋白 222.8ng/ml。
胸片（图3）示右肺弥漫高密度影，左肺中下野高密度影。考虑“重症肺炎、I型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征”，予以气管插管、呼吸机辅助通气，美罗培南、莫西沙星抗细菌治疗，达菲 150mg po bid抗病毒治疗，甲强龙160mg qd抗炎，经上述治疗后发热较前有所控制，但氧合仍较差。
附：入院后辅助检查结果
血气分析 （2016-12-19）：PH：7.419，碳酸氢根浓度：22.2mmol/L，二氧化碳分压：4.52kPa↓，氧分压：8.48kPa↓，氧饱和度：92.6%↓
血常规（2016-12-19）：白细胞 6.87×109/L ，N 91.5%，L 6%，血红蛋白131g/L，血小板160×109/L；
电解质、肝功能、肾功能、血脂全套、心肌酶谱（2016-12-19）：血清钾：4mmol/L，血清钠：141mmol/L，血清氯：110mmol/L，二氧化碳结合力：24.1mmol/L，血清钙：1.83mmol/L↓，血清磷：0.69mmol/L↓，丙氨酸转氨酶：141U/L↑，天冬氨酸转氨酶：242U/L↑，总胆红素：15.7μmol/L，白蛋白：23g/L↓，总蛋白：49g/L↓，碱性磷酸酶：58U/L，γ- 谷氨酰转移酶：35U/L，乳酸脱氢酶：1543U/L↑，肌酸激酶：420U/L↑，CKMB活度：13U/L，胆固醇：2.3mmol/L↓，甘油三脂：2.31mmol/L↑，血糖：10mmol/L↑，尿素氮：9mmol/L↑，肌酐：53μmol/L，尿酸：0.138mmol/L
DIC（2016-12-19）：INR 1.12，PT 13.3s，D-二聚体 14.95↑，FDP 41.4ug/ml↑
铁蛋白（2016-12-19）：>2000ng/mL↑
降钙素原（2016-12-19）：0.66ng/mL↑
血乳酸（2016-12-19）：2.55mmol/L↑
HBV-M：HBsAg+，HBeAb+，HBcAb+
阿金病情危重，华山医院感染科重症病房徐斌医生前往急诊会诊。整理来龙去脉：阿金为菜场肉贩，既往体健，此次急性起病，短期内出现发热、咳嗽咳痰、气急，进展为重症肺炎，曾予以青霉素、头孢他啶、莫西沙星、比阿培南等抗生素治疗，但疗效欠佳，那病毒感染可能性最大。这个季节，以及阿金的职业，甲型流感病毒要重点检测。
事不宜迟，徐斌医生马上联系感染科实验室，对阿金留取了痰标本，应用Filmarray技术对痰液进行病原体检测。1小时后检测结果即提示甲型流感病毒阳性。随后即对该标本深度测序，测序结果进行比对后确定为H7N9禽流感。
根据传染病分类， H7N9隶属于乙类传染病，需要立即上报。徐斌医生便立即向张文宏主任汇报，张主任一方面指示徐斌医生把负压病房空出，将阿金立即收入重症病房，按照呼吸道隔离要求加强了疾病控制措施，同时上报两级疾控中心。经过疾控中心的核检，阿金确诊为人感染H7N9禽流感所致肺炎。
至此，阿金正式成为了2016年冬季上海市确诊的第一例人感染H7N9禽流感。
阿金送至医院时氧合状况不佳（PaO2/ FiO2 仅44.7 mmHg），无创呼吸机不能改善症状。转入负压病房后，张主任、卢清教授、徐斌医生等二级防护进入负压病房，评估阿金的病情。随后和家属沟通后，立即气管插管、呼吸机辅助呼吸，氧合状况稍改善。
仔细查看了阿金的病情，张主任走出负压病房，脱下防护服，便和徐斌医生一起来到办公室，详细制定了接下来阿金的治疗方案：
抗病毒治疗
对于怀疑或已确诊病例应尽早应用抗病毒药物，重症或免疫缺陷患者应剂量加倍。阿金在发病第8天时已于外院行奥司他韦（75mg bid）治疗，第9天时于华山医院继续予以奥司他韦治疗，并且剂量予以加倍（150mg bid），转入感染科后继续予以奥司他韦（150mg bid）治疗。
呼吸功能支持
阿金病情进展快速，转至华山医院时已发展为重症ARDS，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，转入感染科后继续予以呼吸支持治疗，运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量、合适的PEEP等措施。
激素治疗
针对阿金出现了ARDS，患者于外院及华山医院急诊已行激素治疗，转入感染科后再继续甲强龙抗炎治疗。
人免疫球蛋白
为抑制炎症风暴、增强免疫力，予以人免疫球蛋白（每天0.4g/kg，共治疗5天）。
控制乙肝病毒复制
阿金乙肝表面抗原阳性，在大激素使用的前提下，予以恩替卡韦预防性抗病毒治疗。
抗凝治疗
阿金转入感染科后D-二聚体及FDP水平较高，且因呼吸机应用过程中需要镇静，卧床时间较长，深静脉血栓风险较大，故予以低分子肝素抗凝预防治疗。
预防抗感染治疗
考虑到阿金入院后予以中大剂量激素治疗，感染风险较大，同时，病毒感染后易继发细菌感染，故予以美罗培南治疗。
其他
予以肠内营养、白蛋白等营养支持治疗，严格控制液体量，密切随访血气分析、胸片等相关指标。
Day 20
入院后经过10日的全力抢救，阿金体温稳定，氧合情况逐渐改善（PaO2/ FiO2入院时为44.7 mmHg，至2016年12月28日为162 mmHg）。血乳酸由入院初的3.79mmol/L降至正常。
徐斌医生对阿金的痰及鼻咽、口咽拭子取样，经检测H7N9均阴性。次日复查也阴性，对阿金予以解除隔离。奥司他韦逐渐减量，甲强龙快速减量，至2016年12月27日停用，共使用9天。
Day 22
眼看着H7N9转阴，病毒感染得到控制。但重症患者使用激素后常见的不良反应：细菌感染发生了。
阿金又出现发热，高达38.6℃，2016年12月29日血培养结果提示革兰阴性菌（+），后鉴定为多重耐药肺炎克雷伯菌，同时送检的痰标本、肺泡灌洗液标本亦发现多重耐药肺炎克雷伯菌。结合上述结果，考虑合并血流感染（多重耐药肺炎克雷伯菌）、肺部感染。
基于阿金的药敏情况，予以替加环素+阿米卡星+磷霉素（8g q8h）+美罗培南（2g q8h，延长输注时间）的治疗方案。此时的阿金已经意识清醒，且其后期治疗可能还是一场持久战。张主任提出，把阿金转至重症病房的普通单间隔离治疗。
考虑到意识清醒的患者长期独自一人可能对其精神状态的影响，张主任还特许他的爱人至床旁对其照料。护士长对其爱人进行特别的耐药菌患者床旁隔离的培训，合格后方允许她来到阿金的病床旁。
Day 27
时间一晃已来到2017年，经上述抗感染方案调整后，2017年1月3日阿金血培养已为阴性，但体温无明显缓解，波动于38.5度~39.5度，痰量明显增多，痰培养持续为广泛耐药肺炎克雷伯菌。2017年1月11日肺泡灌洗液培养仍为广泛耐药肺炎克雷伯菌，药敏谱同前，治疗方案再次调整为：替加环素+阿米卡星+磷霉素+复方SMZ。
Day 38
阿金体温终于开始下降，波动于37度~38度，痰量稍有减少，但培养仍持续为广泛耐药肺炎克雷伯菌，后抗感染方案调整为头孢哌酮舒巴坦+阿米卡星+复方SMZ治疗。
随着体温控制，血气分析提示氧合情况明显改善（PaO2/ FiO2至2017年1月19日为223 mmHg），住院期间随访床旁胸片也提示两肺病灶持续吸收中。
Day 43
阿金停用呼吸机，改为高流量呼吸湿化治疗仪辅助呼吸，次日拔除气管插管，继续高流量呼吸湿化治疗仪辅助呼吸。阿金病情稳定，体温恢复正常，仍有咳痰，但痰易咳出。
Day 48
复查肺部CT（图7）提示：两肺多发炎症，两肺多发支气管扩张伴感染，左肺上叶脓肿形成可能大，继续上述抗感染方案治疗中。
Day 87
此后经过一月余的巩固抗感染和康复治疗，阿金逐渐摆脱了持续吸氧。阿金从发病前接近180斤的大胖子，到如今仅120斤的瘦子。从可以在床上坐坐，到床旁站一站，慢慢地他可以在爱人的搀扶下来到病区走廊活动、锻炼，说说笑笑。
2017年3月6日，阿金体温正常多日，病情稳定，从感染科重症病房出院，回到当地医院继续治疗。
Day 135
阿金回华山医院院随访，复查胸部CT（图8）示：两肺间质性改变，左肺上叶脓肿明显吸收，两肺多发支气管扩张伴散在感染，较前好转。请上海市胸科医院专家会诊后考虑：阿金病毒感染致重症肺炎，虽然至医院早期积极抗炎治疗，生命挽救回来，但继发性肺间质纤维化（病毒性肺炎后）的后遗症却难以避免，阿金后续口服乙酰半胱氨酸抗纤维化治疗，至今仍在感染科随访。
回顾阿金的病史，他以发热、咳嗽起病，5天内迅速进展为重症肺炎，快速的病原学诊断加上积极的治疗最终使得阿金转危为安，为阿金庆祝的同时也引发了更多的思考。
阿金病愈后回赠的牌匾上的一行字也让我们深深感动：“也许我是你们职业生涯中的过客，而你们却是我人生的转折”。这也让医者感到身负的责任。
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