系统性红斑狼疮(SLE )由抗体和免疫复合物形成，是以器官组织损伤为媒介的自身免疫性疾病，临床上往往存在多系统损害表现。 目前，SLE的发病机制还不完全清楚，但多被认为与遗传、环境、激素有关。 本文总结了SLE的病因、病理生理学、组织病理学及临床特征，为SLE的诊治和研究提供了思路和理论基础。
病因
SLE是病因不明的多因素疾病，提示其发病可能与遗传因素、环境因素及雌激素等有关。
遗传因素
同卵双胞胎与患病SLE的高一致率表明SLE的发生可能与遗传有关。 研究表明，女性患SLE的风险比男性高10倍，而Klinefelter综合征患者(XXY )患SLE的风险高达14倍，SLE与X染色体上的基因有关，但发现了正确的基因现在已经鉴定出50多个基因和基因组部位与SLE有关，但早期补体成分C1q、C1r、C1s(90%风险)、C4(50%风险)、C2(20%风险)、TREX1等基因变异被认为是SLE的重要原因
环境因素
1 .药物
有些药物诱发SLE症状，常见的有青霉素、链霉素、头孢菌素、磺胺类、保泰松、金制剂等。 另外，也有通过引起DNA的去甲基化，改变自身抗原的变化，引起肼、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英、异烟肼等狼疮综合征的药。
2 .阳光和紫外线
紫外线和太阳光的照射不仅增加细胞凋亡，也是引起SLE的诱因之一。
3 .病毒感染
许多研究表明SLE与病毒感染有关。 与正常人相比，儿童和成人的SLE患者都检测出了EB病毒(EBV )的抗体。
4 .抽烟
吸烟也导致SLE的产生，有剂量反应。
5 .其他潜在诱因
二氧化硅暴露、维生素d缺乏、情绪及心理状态、生物制品及血液制品、含有苜蓿芽及黄花碱的食物等。
女性荷尔蒙
女性荷尔蒙是影响SLE发生的重要危险因素之一。 雌激素和催乳素促进自身免疫，增加b细胞激活因子的产生，调节淋巴细胞和pDC的激活。 发现雌激素和催乳素的上升与SLE的高发生率有关。
病理生理学
SLE的发病机制很复杂。 暴露在环境因素中的遗传感受性个体的耐受力下降，自身免疫被活性化。 感染和其他环境因素引起的细胞损伤使免疫系统识别自身抗原，激活t细胞和b细胞。 细胞因子的释放、补体的活化、自身抗体的产生都会导致器官的损伤。
先天性和适应性免疫系统都作用于SLE的发病机制。 先天性免疫系统的激活依赖于Toll样受体(TLR )。 细胞外DNA和RNA激活细胞膜结合的TLR (TLR 2，4，6 )，激活下游干扰素调节家族(IRF-3 )、NF-B、MAP-激酶。 体内的TLR(TLR 7和9 )由单链RNA和去甲基化的DNA激活，引起干扰素-的产生和RNA结合自身抗体(如抗Ro、La、Sm和RNP抗体)。 不依赖于TLR的路径通过细胞质内RNA传感器(RIG-1，MDA-5 )和DNA传感器(IFI16，DAI )被激活
最近，中性粒细胞NETosis受到SLE发病机制的关注。 中性粒细胞受细胞因子、活化血小板、血管内皮细胞等各种因素激活，在细胞外环境下释放核集合体，促进树突状细胞干扰素的产生，介导血栓形成和血管损伤，成为t淋巴细胞的自身抗原。
t淋巴细胞和b淋巴细胞在SLE的发病机制中起着重要的作用。 细胞凋亡和损伤的细胞作为抗原呈递细胞提示给t细胞，产生多种细胞因子。 这些细胞因子和CD40L引起自身反应性b细胞的活化，产生自身抗体是SLE的标志。 这些自身抗体由于免疫复合物的沉积、补体和中性粒细胞的活化以及细胞功能的变化，引起凋亡和细胞因子的产生，引起器官损害。
另外，在SLE中，通过自身抗原刺激产生的自身反应性b细胞不容易被排除，b细胞还作为抗原呈递细胞发挥作用，将内在的可溶性抗原呈递给t细胞，使t细胞活化。 b细胞和t细胞的相互活化会带来更多的自身免疫。
组织病理学
组织病理学揭示了SLE和免疫复合物的形成、自身抗体形成以及通过免疫学的组织损伤等多种免疫机制的异常。 LE体或苏木素体是SLE的病理标记，存在于肺、肾、脾、心脏、淋巴结、浆膜和滑膜中。
皮肤病变
SLE皮肤病变的病理学表现为免疫复合体形成引起的组织损伤、血管和血管周围炎症及慢性单核细胞浸润。 急性病变表现为真皮表皮交界部和真皮部纤维蛋白样坏死、表皮液化变性和以t细胞为主的血管周围炎性细胞浸润。 慢性病变也可以表现为过度的角化和滤泡闭塞。 所有SLE病变均有水肿和RBC渗出。 免疫荧光显示IgG、IgA和IgM免疫球蛋白及补体成分沿着皮肤表皮结合沉积。
血管病变
SLE的血管病变显示出各种病理。 最常见的是血管炎，其次是有炎症反应的免疫复合体沉积，少数是有纤维蛋白样坏死的大血管坏死性血管炎和血栓性微血管病。
中枢神经系统病变
SLE中枢神经系统的病理累及颅内小血管，伴有血栓性病变，同时不伴有血管周围的炎症和内皮增殖，少数表现为坏死性血管炎。
心脏病变
心脏瓣膜损伤引起的无菌性疣状心内膜炎常见于SLE患者，其病理学上有血小板血栓、坏死细胞碎片、蛋白质沉积物和单核细胞。 心包炎合并纤维状渗出液在SLE患者中也很常见，其病理显示纤维蛋白样坏死和单核细胞浸润。 另外，SLE会引起动脉粥样硬化，冠状动脉疾病的风险也很高。
淋巴病变
淋巴结肿大和脾肿大在SLE很常见。 淋巴结肿大的病理特征是巨细胞滤泡增殖，浆细胞侵入小胞间区、皮质旁t细胞区坏死。 脾肿大的病理学显示典型的洋葱皮样病变。
肺病变
SLE的肺部病变主要包括狼疮性肺炎、间质性肺炎、肺泡炎、肺泡壁损伤、水肿和出血。 另外，血管壁上发现免疫球蛋白和补体沉积。 50%的SLE患者伴有慢性间质性肺炎，其特征是间质淋巴样集聚和纤维化、间隔增厚和2型肺细胞增殖，严重者导致呼吸困难，威胁生命。
肾病改变
狼疮肾炎是SLE最常见的肾部病变，涉及肾小球、间质、小管和血管，四个区室有免疫复合体沉积。 狼疮肾炎的种类很多，治疗前了解狼疮肾炎的种类很重要。 世界卫生组织根据狼疮肾炎分类标准描述了6种具有独特病理特征和临床差异的狼疮肾炎。
I类：系膜轻微病变性狼疮肾炎
类：系膜增生性狼疮肾炎
类：局灶性狼疮肾炎
类：弥漫性节段性或弥漫性包容性狼疮肾炎
V类：膜性狼疮肾炎
类：晚期硬化性狼疮肾炎
临床特征
体质症状
90%以上的SLE患者出现疲劳、不适感、发热、厌食、体重减少等体质症状。 约40%的SLE患者因狼疮发作发热，这也是非病毒感染引起发热的原因之一。
皮肤粘膜症状
狼疮患者中80%以上有皮肤黏膜病变，是狼疮特异的临床症状。 特异的皮肤病变主要表现为急性皮肤型红斑狼疮(ACLE )、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE )及慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE )。 非特异性皮肤病变包括皮肤血管炎(白血球破碎和荨麻疹)、血管病变(如网状红斑、浅表血栓性静脉炎、雷诺现象、红斑性肢痛症、嘴唇周围毛细血管扩张等)、指端硬化、类风湿结节、皮肤钙症、大疱性病变、荨麻疹、渗出性多形性
急性皮肤型红斑狼疮(ACLE )有局部型和全身型。 局部型ACLE的特征病变是颧颧部红斑或蝶型红斑，主要累及脸和鼻梁，可急性发作，连续几周发作，引起硬结和结垢，可能随疾病活动度而变动。 全身型ACLE根据光敏模式，全身出现丘疹。 ACLE病变通常治愈，不留瘢痕。
亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE )皮疹是光敏性、广泛、无瘢痕、无刺激的皮疹，多发于露出部位如上背部、肩、腕伸侧、胸部v型区等。 SCLE可能是具有丘疹状银屑病、中央间隙和周围鳞屑的环状/多囊性病变，多见于SSA抗体阳性的患者，多见于干燥综合征和类风湿性关节炎患者，持续数周，通常治愈不留瘢痕。
盘状红斑狼疮(DLE )是慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE )最常见的形式，病变变化为具有盘状红斑丘疹或粘着性鳞屑和剥离性鳞屑的斑块。 DLE出现在头皮上时，可能和永久脱毛有关。 口腔内可见粘膜DLE病变，这些病变通常是具有疼痛性的红斑圆形病变，多发于腭、唇、颊部粘膜。 狼疮性脂膜炎(LEP )多见于女性，好发于面部、上肢、臀部，导致皮肤凹陷。 狼疮患者手指和脚趾有紫红斑块，无明显消退。 狼疮皮损无波及表皮的水肿性斑块，表明表面光滑。 肥厚性DLE多发于上肢伸侧、手和面部，皮损部位肥厚呈疣状，组织学上与鳞状细胞癌相似。
肌肉骨骼症状
在疾病过程中，80%~90%的SLE患者表现出肌肉骨骼的疲劳，其范围可以从轻度关节痛到变形性关节炎。 狼疮性关节炎通常是无创伤性、对称性、炎症性多关节炎，主要波及手、膝、腕小关节的雅库关节炎与类风湿关节炎类似，是关节囊和韧带松弛引起的手部非侵蚀性畸形的结果，包括尺骨斜位和掌关节半脱位。 10%的SLE患者发生腿部股骨头缺血性坏死，通常是双侧病变，与髋关节有关。 另外，SLE患者发生纤维肌肉疼痛的概率达到了20%。
血液学和网状内皮症状
50%以上的SLE患者有贫血症状，多为慢性疾病性贫血。 其他SLE贫血的原因主要是缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血、红细胞再生障碍性贫血及与抗磷脂抗体综合征相关的微血管性溶血性贫血。
与中性粒细胞减少或淋巴细胞减少继发的白血球减少症和骨髓纤维化相关的全血细胞减少症也常见于SLE患者。 血小板减少症可以是轻度也可以是重症，主要与抗磷脂抗体综合征和抗血小板、糖蛋白IIb/IIIa和血小板生成素受体的自身抗体有关。
精神医学症状
中枢神经系统(CNS )和周围神经系统(PNS )都可能受到SLE的影响。 CNS最常见的表现是顽固性头痛，50%以上的SLE患者有这种症状。 另外，CNS可能会发生局部性或全身性癫痫发作、无菌性脑膜炎、包括视神经炎和脊髓炎在内的脱髓鞘综合征、舞蹈病等运动障碍、认知功能障碍。 脑神经和周围神经病变、多发性单神经炎、自主神经病、GBS综合征和重症肌无力是PNS的临床表现。 精神疾病的表现特别难以诊断和处理，其范围从抑郁和焦虑到坦率的精神疾病。
肾脏的症状
狼疮肾炎是早期SLE患者常见的并发症，其病程从轻度肾下性蛋白尿到弥漫性进行性肾小球肾炎最后发展为慢性肾损伤。 新颖性高血压、血尿、蛋白尿、下肢水肿和肌酐升高都是狼疮性肾炎的特征。 活检是排除狼疮肾炎的类型和其他原因的重要手段。
肺的症状
胸膜炎是SLE患者最常见的肺部表现。 SLE患者其他肺部显示渗出性胸腔积液、急性狼疮性肺炎合并双侧肺浸润性病灶、非特异性间质性肺炎(NSIP )、毛细血管炎、肺动脉高压、肺栓塞(是否伴有抗磷脂抗体综合征)和肺萎缩综合征相关的弥漫性肺泡出血。
心血管的症状
SLE可能波及心脏的心包、心肌、心内膜、冠状动脉。 其中，与渗出性心包液相关的心包炎是SLE最常见的心脏表现，与抗磷脂抗体综合征相关的瓣膜异常的Libman-Sacks心内膜炎也很常见。 另外，SLE患者容易因冠状动脉血管炎和广泛的动脉粥样硬化而患上冠状动脉疾病。
胃肠症状
SLE患者的胃肠症状表现为食管动力障碍(特别是食管上三分之一)、肠系膜血管炎、狼疮肠炎、腹膜炎和腹水、蛋白渗漏性肠病、胰腺炎及重症肝炎等。 另外，SLE和抗磷脂抗体综合征的患者进一步发展为布加综合征(BCS )、肠系膜血管血栓形成和肝静脉闭塞症。
妊娠并发症
SLE通常在妊娠期发病，特别是怀孕6个月前疾病没有得到控制的情况。 抗磷脂抗体阳性的SLE患者容易发生自然流产、先兆子痫和母体血栓形成。 核酶抗原(SSA )抗体和干燥症SSB/La抗体通过胎盘，引起胎儿心脏阻滞和新生儿狼疮，伴有光敏皮疹、血细胞减少症和转氨酶上升。 首次怀孕的新生儿狼疮的风险为2%，如果有既往病史的话风险会增加到20%~30%。 另外，伴随肺动脉高压、严重心血管病或脑卒中的SLE患者在妊娠期间有极高的死亡风险。
其他症状
SLE患者眼睛疲劳也是比较常见的现象，除常见的干燥性角结膜炎外，还表现为视网膜血管炎、视神经炎、葡萄膜炎、巩膜炎、周围溃疡性角膜炎和表层巩膜炎。 另外，SLE患者因类固醇药物等药物引起的眼损伤经常引起青光眼和白内障。 SLE和抗磷脂抗体综合征的患者有可能发生肾上腺血管血栓继发的肾上腺梗塞。
并发症状
SLE患者的并发症被认为是疾病引起的器官损伤和药物的副作用引起的。 与疾病相关的并发症有动脉粥样硬化的加速、冠状动脉疾病等。 另外，患有严重皮肤狼疮，特别是盘状狼疮的患者可能会受到永久的皮肤损伤和脱发。 焦虑和抑郁在SLE患者中也很常见。
药物引起的并发症需要密切监测。 长期接受激素治疗的患者多伴有骨质疏松、血管坏死、青光眼、白内障、体重增加、糖尿病控制不良等。 长期使用激素也可能导致感染和急性精神病。 长期使用羟氯喹可能会导致不可逆的黄斑病变和视网膜病变，因此建议进行严格的眼科检查。 使用环磷酰胺会提高间质性膀胱炎和膀胱癌的风险。 SLE患者免疫功能下降，感染风险极高，这也是SLE发病率和死亡率高的主要原因之一。
