根据包括277项研究在内的一个系统分析，女性原发性不孕症和继发性不孕症的发病率分别达到1.5%和3.0%。 输卵管病变是不孕症的重要病因。 根据美国生殖医学学会(ASRM )的统计，25%~35%因不孕症就诊的女性有输卵管的结构和功能异常。 引起输卵管障碍的主要原因是骨盆炎症性疾病(PID )，其余原因有输卵管非特异性炎症、子宫内膜异位症、输卵管手术、输卵管周围病变、发育不良等。 输卵管的通畅性直接影响女性的生殖力。 因此，输卵管开通性的评价是不孕治疗的通常流程。 本文介绍子宫输卵管四维超声造影(four-dimensionalhysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy )在输卵管性不孕症诊治流程中的应用。
一、输卵管通畅性的评价方法
1 .传统评价方法：评价输卵管开通性的传统技术方法主要有： (1)子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG )是目前广泛使用的技术手段，发现输卵管近端或远端阻塞， 现在，HSG被认为是安全的，但是因为使用了含碘造影剂，需要在放射线下显影，所以不仅会引起碘过敏，还会有放射线暴露带来的潜在危害。 (2)生理盐水灌流超声波造影(saline-infusion sonography )通过生理盐水灌流和超声波检查检测道格拉斯凹陷部的液体来判断输卵管的开通性，但不能鉴别单侧的开通或两侧的开通，几乎没有应用。 (3)腹腔镜亚甲基蓝通液术(laparoscopy with chromotubation，LC )被公认为评价输卵管开通性的“金标准”，可以直观了解输卵管的状况，可以在术中直接在闭塞部位进行插管疏通治疗但是LC因为是创检，所以需要住院在全身麻醉下进行，费用高，不能成为输卵管开通性的优先检查方法。
2. 4D-HyCoSy :随着超声波造影剂的出现和声造影技术的发展，子宫输卵管超声波造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy )逐渐应用于输卵管开通性的临床评价。 随着技术的进步，HyCoSy成像模式也从二维平面成像发展为三维成像(三维HyCoSy(3D-HyCoSy ) )。 3D-HyCoSy可以从各种角度显示输卵管的空间扭曲，但为了断续地捕获图像，一次只能显示一帧静止图像。 另外，输卵管透水性的评价取决于医生的技术和经验。 另一方面，4D-HyCoSy (也称为实时三维超声波造影)克服了3D-HyCoSy的不连续缺点，可以实时、连续地观察子宫腔和输卵管的显影、卵巢包卷和盆腔的分散状况，检查结果直观，而且何冠男等人发现，与“金标准”LC相比，4D-HyCoSy诊断输卵管的通畅性符合率达到94%，4D-HyCoSy检查中没有发生并发症。 与以往的HSG和LC相比，4D-HyCoSy是一种无创检查，可以避免碘过敏和放射线暴露，缩短检查时间，减少就诊次数和费用，是一种成本有效的检查方法。 北京大学第一医院开展4D-HyCoSy白天病房，在1 d内完成术前准备、4D-HyCoSy检查、必要时宫腔镜检查及输卵管插管疏通治疗、术后观察等流程，减少患者的就诊时间和经济成本，优化医生体验新
二、4D-HyCoSy检查输卵管开通性的诊疗流程
1 .不孕症的诊断思路：对不孕症患者，首先要详细采集病史。 月经史、生育史、不育时间、宫外孕史、避孕方式、性生活状况、既往其他疾病史、现在的用药状况和过敏史、卵巢早期衰弱或生殖力障碍家族史、毒物接触状况，注意。 其次，要进行全面检查，重点检查身高、身体质量、血压、脉搏。 甲状腺是否接触到肿大，是否有结节或压痛乳汁的分泌状况阴道，宫颈形态及分泌物时骨盆或腹腔有压痛，有无肿块子宫的大小、形状、位置及活动度附件有块状或压痛有无道格拉斯凹陷有块、压痛、结节。 第三，知道是否有男性不育因素。 第四，建议月经来后第2~4天检查生殖激素水平，了解卵巢功能的储备情况。 下一次月经来前7天左右，测定孕酮水平掌握卵巢排卵情况，全面评价不孕患者的生育力。
2. 4D-HyCoSy的适应症和禁忌症： 4D-HyCoSy适用于需要评价输卵管开通性的许多情况：原发性或继发性不孕症。 输卵管妊娠手术或保守治疗后输卵管绝育手术重新开始后输卵管闭塞插管疏通治疗后PID或慢性盆腔疼痛的病史影像学检查发现宫腔和输卵管异常，包括宫腔粘连、宫内占位性病变、先天性畸形、输卵管积水、附件包块等。 除此之外，出于医学考虑，有时还需要检查输卵管的通畅性。
但是，怀孕或可疑怀孕时，不应该进行4D-HyCoSy。 月经期或子宫出血生殖器感染或活动性骨盆感染分娩流产刮痧术后6周内重症全身性疾病受不了检查者的重症精神疾病不能配合检查者。
3 .术前准备：被判断为符合4D-HyCoSy适应症，除上述禁忌情况外的不孕患者，可以进行4D-HyCoSy。 之后需要宫腔镜或子宫腹腔镜联合检查时，需要进一步完善一般妇科手术的术前检查项目，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、感染筛查、心电图、宫颈细胞学检查等。
4. 4D-HyCoSy检查流程：接受4D-HyCoSy的患者需要先行宫腔内置管术。 术中必须遵循无菌原则：紫外线消毒30分钟的操作期间，患者取膀胱截石位，碘伏消毒外阴和阴道，打开窥视器，碘伏消毒阴道和宫颈。 30 mg(10 ml )利多卡因凝胶涂抹阴道粘膜和宫颈以减少不适，宫颈注射0.5 mg阿托品以减少输卵管痉挛。 宫腔内内置6 F导管，球囊内注入生理盐水1.5~2.0 ml。 超声波医生先进行预扫描，助手逐渐向宫腔内投放造影剂，根据4D-HyCoSy评价输卵管通畅性的诊断标准进行诊断，见表1。
患者对4D-HyCoSy耐药较好。 据统计，10.6%的患者无明显疼痛。 69.3%的患者只有轻度疼痛，其程度不超过月经期疼痛。 15.1%的患者有中度疼痛，其程度超过了月经期的疼痛。 5.0%的患者出现严重疼痛或血管迷走神经反应，需要留下观察。 所有患者均未出现严重并发症。 另外，4D-HyCoSy中使用的造影剂音响诺威可以用于冠状动脉和肝血管造影，没有过敏和肺栓塞的风险，不影响后续月经周期的卵巢功能，可以在下个月尝试怀孕。
5. 4D-HyCoSy检查后的诊疗建议：根据4D-HyCoSy检查结果，需要进一步诊疗时按照以下建议进行。
(1)双侧输卵管通畅的诊疗建议：首先明确子宫内膜状况和不孕时间：子宫内膜均质、不孕时间为1年的人，暂时不需要进一步的诊疗，可以在下个月尝试怀孕(意味着下次月经结束后尝试怀孕)。 如果子宫内膜不均质，提示可能存在子宫内膜息肉等子宫内膜病变，不育时间1年内应通过宫腔镜检查明确病变，改善子宫内膜状况，下月尝试怀孕。 上述两种情况的患者妊娠试验未成功，累计不育时间达到1年时，再次进行4D-HyCoSy，必要时进行宫腔镜和腹腔镜联合检查。 不管子宫内膜是否均质，如果不育时间1年，建议行子宫腹腔镜联合手术，明确不育的原因，给予相应的治疗。 参照图1。
宫腔镜手术有创操作，不是不孕症的首选检查，但可以根据超声波、造影等检查，进一步明确和治疗宫腔病变。 引起不孕的宫腔因素有子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫畸形等。 宫腔镜是诊断宫腔病变的可靠方法。 Bosteels等系统评价宫腔镜治疗不孕，发现子宫内膜息肉、子宫肌瘤、中隔子宫及宫腔粘连的患者经宫腔镜手术治疗后，妊娠率明显改善。
4D-HyCoSy检查双侧输卵管开通的患者符合以下指征时，应进行宫腔镜手术：异常子宫出血异常声像图：包括彩超、超声波、HSG、CT和MRI检查中看到的异常声像图。 应用激素补充治疗或其他治疗引起的子宫内膜生理或特殊变化宫颈细胞学检查发现异常的宫腔内细胞过去异常的子宫内膜组织病理学发现继发痛经不孕症和计划生育问题。
(2)单侧或双侧输卵管梗阻的诊治建议： 4D-HyCoSy检查输卵管近端(间质部、峡部)梗阻，进行宫腔镜定向插管疏通治疗，下月可以尝试怀孕。 英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE ) 2014年指南和ASRM 2012年指南都指出宫腔镜输卵管插管治疗近端梗阻，对提高妊娠率有效。 Hou等人研究了168例单侧或双侧输卵管近端梗阻的不孕患者，接受腹腔镜引导的宫腔镜输卵管插管和导丝疏通治疗后，按输卵管计算，复通率为54.2%，按患者计算，复通率为61.9%； 至少1根输卵管开通成功的93例中，40例(43% )在2年内自然怀孕，其中35例(38% )为宫内妊娠，28例(30% )为最终分娩生胎。 建议对间质部或峡部闭塞的患者进行宫腔镜定向插管疏通治疗，以改善生育力。 参照图2。
输卵管走行异常或远端(壶腹部、伞端)闭塞时，应安排子宫腹腔镜联合手术，对患者情况进行治疗。 输卵管的行走异常和壶腹部、伞端的闭塞通常是由盆腔感染和子宫内膜异位症引起的。 输卵管插管治疗近端梗阻取得良好疗效，但梗阻部位为壶腹部与伞部或盆腔粘连严重者，插管成功率明显下降。 对这部分患者进行子宫腹腔镜联合检查，可以根据术中情况给予相应的治疗。 例如，缓和骨盆粘连，恢复输卵管的正常步行，疏通远端闭塞等。 文献报道子宫腹腔镜联合手术治疗壶腹部、伞部梗阻(积水)，输卵管复通率达84.7%，可作为治疗输卵管远端梗阻的推荐方案。 参照图2。
输卵管积水的处理方法因病变程度而异。 根据2014年的NICE指南，轻度输卵管积水者建议采用伞端成形或造口术，不能手术修复的严重积水者先行腹腔镜输卵管切除术，进行体外受精胚胎移植(IVF-ET )帮助怀孕，提高移植胚胎的成活率。 有分析152例因输卵管积水接受腹腔镜手术的患者临床资料的研究，轻度、中度、重度患者术后妊娠率分别为61%、40%、12%； 不育年限9年的患者术后妊娠率为0，不育年限2年的患者术后妊娠率达到67%。 因此，对病变轻、骨盆粘连轻微的输卵管积水患者提出子宫腹腔镜联合手术，进行输卵管形成和粘连松解术，获得自然妊娠的机会。 但是，对于不育时间长的患者，建议直接进行IVF-ET。 另一方面，重度输卵管积水的患者在处理输卵管积水后进行IVF-ET。 该研究还发现，97%的怀孕在术后1年以内，如果患者在术后1年内没有怀孕，则建议使用IVF-ET。
当输卵管不通畅或局部闭塞时，建议进行宫腔镜定向插管疏通治疗，下个月尝试怀孕。 参照图2。 输卵管不通不仅会导致不孕，还可能引起宫外孕。 徐根子和陈瑶对76例患者的146根通不良输卵管进行宫腔镜插管通液术治疗13次后，有110根(75.3% )再次通液。 在复通的57例中，33例(58% )在1年内怀孕了。 因此宫腔镜插管疏通是治疗输卵管通不良、提高术后妊娠率的有效方法。
总之，进行两侧输卵管疏通治疗时，必须在下个月再次进行4D-HyCoSy，明确治疗后输卵管的开通情况。 插管疏通后输卵管再闭塞率为1.8%，插管疏通失败或输卵管再通后再闭塞时，应选择IVF-ET。 IVF-ET是最适合年龄大或同时存在男性不育因素的患者的选择。
如上所述，输卵管因子是不孕症的常见病因，但4D-HyCoSy的优势有望取代HSG成为输卵管性不孕症的优先诊断方法。 进行4D-HyCoSy检查前，必须完善病史、检查体及相关检查，4D-HyCoSy后根据检查结果，根据患者的具体情况选择不同的诊疗计划：对输卵管近端闭塞或不通的患者，宫腔镜插管治疗明确输卵管远端闭塞或骨盆粘连严重时，必须选择子宫腹腔镜联合手术。 如果年龄大，忽视了严重的输卵管积水或插管疏通治疗效果，辅助生殖技术建议帮助怀孕。 在进行医疗决定时，除了考虑输卵管的开通性以外，还必须综合考虑患者的年龄、卵巢功能、不育时间、男性方面的因素等。
