输卵管是男性精子和女性卵子受精结合的地方，是女性的重要器官，担负着孕育生命的作用。
摘要：输卵管造影是检测输卵管有无开通的常用方法。 仅凭输卵管的通畅度这一指标不能完全评价输卵管是否会影响妊娠。 因为如果开放的输卵管发生功能障碍，也会影响怀孕。 生殖外科医生可以结合造影术、术前病史和术中可见的实际组织器官形态，积累更全面的读影经验，在解读HSG电影时观察到被放射科医生忽视的细微变化，这些可能恰恰预示着不孕症的核心。 从生殖外科的角度论述了输卵管造影的解读。
关键词：输卵管造影生殖外科不孕症
从1990年开始，子宫输卵管造影作为检查输卵管通畅度的方法应用于临床，经由宫颈管在宫腔内放置导管，在注入含碘造影剂的过程中进行x射线透视和摄影，根据造影剂在宫腔、输卵管及骨盆内的显影图像评价输卵管的通畅度， 其适应症是原发性或继发性不孕症、反复性自然流产、输卵管不孕术或再通术后的复查。 作为输卵管通畅度的一线检查手段，HSG也有一定的治疗作用。
拿到优质输卵管造电影后，谁来解读得出结论呢？ 这一点在国内外生殖医学的诊治中也有很大差异。
国内生殖医生读电影时主要参照放射科的诊断报告。 在国外，生殖外科需要与放射科专家合作阅读电影，提交诊断结果。 由于放射科医生和生殖医生站的角度不同，两者的读影所的立场也不同。
放射科医生的读影重点是输卵管的通畅。 生殖外科医生希望结合自己得到的不孕患者的病史信息，不仅通过HSG的解读知道输卵管是否通畅，还希望事先判断输卵管功能是否异常的结论，患者的生育能力。 仅凭输卵管的通畅度这一指标不能完全评价输卵管是否会影响妊娠。 因为如果开放的输卵管发生功能障碍，也会影响怀孕。
生殖外科医生可以结合造影图像、术前病史和术中可见的实际组织器官形态，积累更全面的读影经验，在解读HSG片时观察被放射科医生忽视的细微变化，特别是输卵管远端的微小病变，这些可能是不孕症的病因例如，输卵管伞端粘膜桥、输卵管壶腹部憩室、输卵管伞副开口、输卵管伞口狭窄凝聚等子宫内异症轻型病变。
另外，造影片的细微变化对输卵管远端的严重病变的评价也有意义，例如病变的范围、积水边缘的形态、血管淋巴结影等，有经验的生殖外科医生可以通过这些“痕迹”和经验事先判断输卵管病变的等级、手术修复的可行性，
这种全面细致的解读有助于生殖外科医生在术前与患者交流时，充分告知医生输卵管的通畅度和生理功能的预测。 在这个预测的前提下，术中输卵管有多大的可能性，输卵管从修复到恢复正常功能的时间，术后开始怀孕的时间，术后自然妊娠率，宫外孕发生率以及病变都有可能再次发生。
由此，患者术前明确了自身疾病的状态、手术目的及手术方案。 本文从生殖外科的角度论述输卵管造电影的方法。
一、正常造影表现
输卵管从宫角出发，水平方向或稍向下方向行驶，到达壶腹部时稍向上方向行驶，或在子宫体部两侧弯曲迂回，从内侧向外侧细粗，自然柔软。 造影剂从伞部流出后，进入子宫直肠凹陷下方呈现横行条纹的影子，造影剂在卵巢附近呈现波状或弧状的影子，被称为“腹膜涂布”。
二、病理造影所见
1 .输卵管近端闭塞：输卵管近端闭塞的造影像解读比较简单，主要是单侧或两侧的输卵管没有从开口部显影。 有些分散片不仅显示涂在另一侧的盆腔上，还有一些分散片均匀涂在整个盆腔上。 输卵管近端闭塞分为输卵管闭塞(obstruction )和输卵管闭塞(occlusion )两种。
前者多为输卵管暂时痉挛或粘液栓、非结晶性固体，如组织碎片闭塞输卵管引起的可逆性闭塞，可通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导线解除闭塞。 另一方面，后者多为结节性峡部输卵管炎和输卵管闭锁性纤维化引起的永久闭塞，不能用加压通液的方法疏通。
根据国外的统计数据，HSG诊断近端闭塞的假阳性率约为16%~40%。 一项研究显示，HSG在近端梗阻患者一个月后再次进行HSG检查时，60%的患者输卵管通畅。 几年前的资料中也有同样的报道。 但是，这种间歇性输卵管闭塞如果频繁发作，可能会不利于怀孕。 这是因为这种间歇性闭塞和开放交替出现的状态很可能是病理表现。
近端插管顺利插通的输卵管近端闭塞患者盆腔内无明显炎症性粘连变化，50%以上存在早期盆腔子宫内膜内异症。
发现盆腔内异症存在时，子宫内膜及输卵管内膜碎片在输卵管近端管腔内形成粘液栓，可以使输卵管腔的压力上升。 有学者分别监测内科患者和非内科不孕患者的输卵管灌注压力，发现前者明显高于后者，管腔压力与妊娠率呈负相关，对输卵管灌注压力大的患者给予抑制内科病灶的药物治疗后，可明显提高妊娠率，
另外，发现抗内症药物治疗后部分输卵管近端闭塞患者的再HSG结果显示输卵管开通。 这提示盆腔异症可能是近端输卵管暂时闭塞的原因。 因此，解读近端输卵管梗阻造影片时必须特别注意结合病史的特征，原发不育或妊娠初期自然流产史只有一次者可能成为极有意义的阳性属性。
另外，患者内分泌检查、CA125水平及附件小的非纯囊肿或后穹隆中存在的触痛结节有助于正确解读这种图像。 插管失败的输卵管近端闭塞患者盆腔内以非内证炎症粘连为主(66.7% )，主要表现为盆腔炎症性粘连和慢性输卵管炎，可能与上行感染有关。 这种真性的近端阻塞也有明显的特征。 因为输卵管损伤是逆行感染引起的情况下，盆腔经常同时存在严重的感染。
因此，可以显影的另一侧的输卵管几乎没有呈现完全正常的状态，或者由于远端闭锁形成了积水，或者周围粘连的分散不好，输卵管壁感染严重的情况下，也可以看到远端周围的血管淋巴影。 这些重要的骨盆炎症性变化的存在本质上经常能与内症粘液栓引起的近端闭塞相鉴别。
因此，在不孕症常规检查中发现HSG提示的近端输卵管闭塞时，子宫腹腔镜联合检查可以发现引起近端闭塞或闭塞的真正病变。
2输卵管远端病变：输卵管远端病变分为闭合性、非闭合性两种。 闭合性病变是输卵管的积水，在造电影中表现为远端闭锁、壶腹部膨大、香肠样或袋样。 非闭合性远端病变是输卵管远端粘连或伞端部分闭锁。
远端闭合性病变是输卵管积水，根据积水的范围和输卵管壁的状态分为薄壁积水和厚壁积水。 根据预后的优劣，输卵管积水可分为修复性和不可修复性病变。 以下分别讨论这两个病变的造影像特征和解读要点。
(1)修复性输卵管远端积水：修复性输卵管积水多为薄壁积水，制作电影时积水边缘光滑，孤立，无相邻异常现象，无毛细血管和淋巴结形成。 这种积水的直径可能比那些不可逆损伤者大得多。 这是因为输卵管的损伤没有达到管壁肥厚、血管新生、管腔粘膜完全消失的程度，管壁的柔软性良好，形成的积水也相对较大。
这种损伤输卵管伞端成形手术预后良好，2014年法国10年术后随访结果表明，输卵管分级为1级、2级输卵管积水患者伞端成形术后不经IVF获得的宫内临床妊娠率分别为43%、33.6%，北京
(2)不可修复性输卵管远端积水：这种输卵管积水的显影边缘不光滑，周围可见毛玻璃影，即毛细血管淋巴结影，提示存在输卵管炎症(在这里插入损伤严重的造影和视频对照片)。
病因有盆腔感染、重度子宫内膜异位症或既往术后粘连等。 炎症引起输卵管和周围组织器官粘连，管壁炎性增生形成厚壁积水，闭塞液和周围粘连引起输卵管扭曲变形，造影时宫腔内压力增大，造影剂通过损伤的输卵管粘膜进入毛细淋巴管和毛细血管。
这种输卵管厚壁积水是手术预后差、不可修复的病变。 术前生殖外科医生根据病史、妇科检查、HSG结果初步判断输卵管远端病变的严重程度，而术中评价输卵管的状态是最终确定治疗预后的关键。
3 .输卵管远端微小病变：根据经血逆流学说，骨盆内异症是活性子宫内膜细胞随着经血逆流栽培到骨盆内，输卵管作为经血逆流的必要路径，类似的穿丝洼r桓鲇芯检查的生殖外科医生看起来正常的造影片上有内异症微小病变的痕迹。
轻度盆腔异常在输卵管远端引起伞端微小病变，如憩室和输卵管伞端粘膜桥或副开口，单侧或两侧输卵管远端造影剂聚集成块状，输卵管壶腹部可见圆形床影，容易误判定为输卵管积水，但这些“积水” 造影剂分散在输卵管远端时形成多个环状小轮者提示可能存在伞端粘膜桥或副开口。
2005年国内学者对输卵管憩室的典型x线造影表现进行了分类描述。
吊瓜征：憩室体部袋状膨大，憩室颈呈细茎状与输卵管腔相连，金瓜像挂在瓜藤上。
单线穿独珠征：输卵管某段向周边膨胀形成憩室，憩室两端输卵管均正常，憩室如珠状物般穿在一条线上。
气球征象：憩室本体位于输卵管上，与输卵管两端呈线状相连，类似于漂浮在空中的气球。
广基底憩室：憩室膨出，广基底与输卵管相通。
电视监视器显示，输卵管憩室与其他部位憩室一样，形状略有收缩、变小，扩大变化。
输卵管副开口缺乏临床特征，主要通过术中发现确诊。 输卵管造影的结果，提示正常的盆腔，造影剂从两个开口流出，造影剂聚集，经常被认为有输卵管周围的粘连。
与放射科医生不同，生殖外科医生不应该孤立地抛弃病史的单独读影进行电影解读，患者的病史、辅助检查、妇科检查结果都为HSG的解读提供了宝贵的辅助信息，可以把所有信息合并在一起作出综合判断。
原因不明不育5年的患者和不育1年的患者输卵管造电影可能表面上看不到太大的差异，病史在此时提供了更有意义的参考。 关于前者可能毫不犹豫直接进行子宫腹腔镜检查，但后者可能建议监测排卵指导同室的几个周期来决定手术问题。
因此，内科不孕患者的造影术往往提供一个参考，用得到的病史和辅助检查结果结合生殖外科医生的手术和临床经验，最终得到了最接近真正损伤状态的术前诊断结果。
4、输卵管结核：结核菌感染输卵管也是不孕症的病因之一。 输卵管结核患者，特别是早期结核患者往往无明显临床症状，仅表现为不孕，输卵管造影对输卵管结核的诊断有很大价值。 其图像表现因结核菌侵入子宫内膜、输卵管的程度和范围而异。
Sharma等人总结了输卵管结核的造影表现。
附件区不规则的钙化点
输卵管阻塞；
输卵管腔多个狭窄部分呈典型的珠状。
输卵管轮廓的凹凸
输卵管腔细，行走僵硬呈钢丝状。
输卵管峡部膨大呈杵状。
输卵管远端造影剂的点滴状充满像玫瑰的图案。
壶腹部斑点状的外观
输卵管积水和远端阻塞呈袋状。
也有结核菌引起输卵管粘连变形和子宫壁溃疡，形成溃疡面，使造影剂进入淋巴管和血管的报告。 因此，结核患者常见的造影剂逆流到静脉和淋巴管。 输卵管出现结核性炎症时，HSG的表现非常特殊，经常给人一目了然的印象。 这与结核性炎症的特征密切相关，结核性炎症性损伤经常在输卵管壁出现肉芽肿性炎症性增殖，管壁间的毛细血管和淋巴明显增殖，增殖的毛细血管在HSG上大量毛细血管影，即大量细小现象出现在输卵管远端。
通过在这样的远端表现中加上细长僵硬的近端，输卵管结核的制作电影表现出了与其他输卵管炎性变化不同的象征性特征。 因此，如果在病史、生命体征中加入典型的HSG影像，结核性输卵管炎的诊断多在术前明确。 对患者来说，输卵管结核确诊后，需要通过体外受精胚胎移植(试管婴儿)技术解决妊娠问题。
在体外受精胚胎移植过程中，子宫内膜起着重要的作用，术前HSG中怀疑输卵管结核的患者此时最需要解决的问题是宫腔镜检查排除宫腔结核的存在，为下一次胚胎移植做好内膜准备。
因此，对于造影解读中高度怀疑输卵管结核的患者，常规宫腔镜检查时应关注子宫内膜的形态学表现，特别是两侧输卵管开口部内膜的形态，有针对性地选择可疑的内膜送检病理，发现内膜结核时进行抗结核治疗，内膜结核完全治愈
5 .输卵管周围粘连：
Karasick等人和Muzii等人对输卵管粘连的造影表现进行了分类记述。
输卵管弯曲成螺旋状
分散片中造影剂形状不规则，呈边缘明显集成。
宫腔偏向骨盆侧
输卵管周围光晕(输卵管壁显示两个轮廓)
垂直抬起输卵管。
螺旋状弯曲提示子宫内膜异位症。 光晕症状提示慢性间质性输卵管炎，因为造影剂从伞端流出后，逆流沿着变厚的输卵管壁外面显示了双轮廓。 骨盆粘连性疾病引起子宫偏向侧及输卵管抬高。 其中输卵管的螺旋状外观和造影剂分散集成最常见。
学者研究表明，输卵管造影表现可以诊断骨盆粘连。 至少以上述5个输卵管造影所见中的2个为诊断标准就能得到准确的诊断，假阳性率为11.7%，假阴性率为9%。 远远优于以至少一个项目出现为诊断基准(假阳性率82.3%，阳性预测值44% )。
最后，生殖外科医生无法孤立地阅读输卵管造电影，为了综合分析患者的年龄、卵巢预备功能、妊娠产史、其他不孕因素、外科妇科手术史、传染病史及输卵管损伤的部位等信息，将来确定正确的治疗方案。
