尿道下裂是常见的男性泌尿生殖系统畸形，Galen在公元200年首次使用“hypospadias”一词描述尿道下裂者。 文献报道新生儿尿道下裂的发病率为1/300，同时存在地区和种族差异，发病率为0.818.0，与工业发展对环境的污染密切相关。 尿道下裂不仅会引起患者排尿和性能力、生殖能力等障碍，还会影响其心理发育，给家庭带来很大压力。 尿道下裂的治疗一直是形态接近正常、达到完美功能的课题。 我们回顾国内外近5—10年来尿道下裂手术治疗的文献资料，综述如下。
1尿道下裂分型
1.1根据尿道外t71的解剖学位置分型将尿道下裂分为4型，即I型：阴茎头、冠状沟型。 型：阴茎体型型：阴茎阴囊型； 型：会阴型。 或者分为阴茎头型、阴茎远端型、近端型、阴茎阴囊型和会阴型。 但是，这种分型不能正确反映阴茎下弯的程度，确定阴茎伸长后尿道外口的位置和尿道长度对选择合适的手术方式没有什么意义。
1.2根据阴茎弯曲程度划分的”尿道下裂多伴有阴茎弯曲，因此根据弯曲程度可分为轻、中、重喷嚏阴茎下弯。
1.3根据矫正阴茎弯曲畸形后的尿道口退缩位置的分类，尿道下裂分为近侧型尿道下裂(阴茎头型、冠状沟型、阴茎前1/3 )、中段型尿道下裂(阴茎中1/3 )、远侧型尿道下裂(阴茎前1/3、阴茎阴囊型)。 由于这种分型能正确反映尿道下裂的严重程度，因此认为采用这种方法是合适的。
2手术过程演进史
尿道下裂修复术方式的历史可追溯到公元100~200年，当时以畸形的尿道外口位置为定点，尿道外口远端阴茎体影响排尿，被认为是无用的部分，因此当时的术式是用切断尿道外t71远端阴茎干的方法切断尿道下裂后来发现这种手术方式不符合生理现象，影响男性性活动。 研究发现，通过解开和拉伸弯曲的阴茎，不仅可以使阴茎变成正常的形态，还可以延长阴茎。 但是，这时，发生了尿道外口的位置比原来低的新问题。 这时的阴茎可以插入阴道性生活，但精液不能进入女性阴道。 因此泌尿外科工作者不断改进和创新尿道下裂手术，使尿道下裂手术方式进入了高速发展时代。 20世纪50年代中期，一期尿道成形术有了很大的发展，但主要以分期的Denis—Browne术式为主要代表，之后尿道重建术出现了Hodgson、Mustarde、Mathieu、尿道外口前移动阴茎头成形术(MAPGI )。 此后出现了各种带蒂血管皮瓣尿道成形术，以TIP(Snodgrass )手术、岛状皮瓣(onlay island flap )法及Duckett术式或其改良术式为经典。
3当前的治疗观念
3.1手术时机尿道下裂手术时机的选择对患者的生理和心理外伤有极其重要的意义，是在婴幼儿期还是学龄前实施，目前的意见还没有达成一致。 国外学者认为尿道下裂首次修复手术的理想年龄是618个月，另一个手术可以接受的年龄是34岁。 这两个时期可以减少手术对儿童生理和心理的影响，减少监护人的心理负担。 国内学者方面也认为： (1)少数学者考虑患儿心理和阴茎发育情况，赞成在婴幼儿期实施矫正手术，以免婴幼儿因局部畸形而留下不良影响。 (2)许多学者提出根据我国国情在学龄前完成所有手术，包括分期手术的间隔时间和可能发生的并发症处理。 他们认为影响早期手术的主要因素是麻醉风险、手术技术难度、术后护理等。 34岁幼儿对手术麻醉的耐受性比婴幼儿显着提高，围手术期管理容易，有利于手术的成功。
3.2手术方式尿道下裂的手术方式非常多，每个手术方式的创始人都有自己的理念，但目标和宗旨一致，(1)阴茎弯曲畸形完全矫正，尿道重建缺损。 (2)阴茎的功能和形态尽可能完美。 (3)接近正常人站起来排尿，成年后可以正常性生活的状态。 因此，在选择手术方式时，不要单纯地根据尿道外口的位置判断畸形的严重程度，而要考虑阴茎海绵体的发育状况、弯曲度、尿道口的位置、有无狭窄、包皮及尿道板的发育状况等因素。 从尿道下裂手术治疗的建立到现在有300种尿道下裂手术方式，我们在文献回顾中发现其主要区别在于尿道重建材料选择方式的选择和分期。
3.2.1尿道重建材料在尿道下裂的手术中，人们尝试用不同的材料重建尿道。 如从阴茎包皮或阴囊采集的带蒂皮瓣、全厚游离皮瓣膀胱或颊粘膜输尿管、动静脉及阑尾组织。 随着各种尿道替代材料手术的开展，人们对尿道替代材料有了进一步的了解。 从事这一领域的学者认为重建尿道的材料取决于修复尿道的长度和手术是否需要分期完成。 目前优先的尿道替代材料主要有以下优点： (1)阴茎包皮：容易成活，伸展性强，柔软，无毛发生长，取材方便，容易设计和修剪等。 但是材料有限，容易发生瘢痕挛缩引起的尿道狭窄。 (2)膀胱粘膜：对尿的适应性强，容易获得，可根据尿道缺损的情况进行相应的裁断，当严重的尿道下裂或尿道缺损长，包皮采访不能满足尿道修复时，经常作为保留性使用。 长期随访中发现移植后膀胱粘膜接近正常尿道组织，为尿道重建提供了极其优良且稳定可用的材料，可随年龄增长而生长，不影响外观，效果良好。 (3)颊粘膜：近10年来，颊粘膜有望应用于缺损尿道的重建，成为比较满意的尿道替代材料。
但是采访有限，组织源与尿道不同。 (4)阴囊皮瓣：血供丰富，尿道成形不易坏死，但阴囊皮肤毛发丰富，成人前出现尿道毛发生长和尿道结石形成，且可形成尿道狭窄，长期疗效不太满意。 (5)组织工程材料：获得正常组织细胞或替代细胞，在体外控制细胞的生长增殖，以合成支架或生物支架为载体，移植到体内使细胞生长，最终形成期望的正常组织和结构。 Atala等人以供体膀胱粘膜下层的胶原基质为支架，采用复盖皮瓣的术式修复尿道下裂，实验和临床成功。 组织工程技术现在已成为最有前途的尿道重建手段之一。 目前，该技术已在国内推广，我院正在使用组织工程技术重建尿道。
3.2.2尿道重建方式根据阴茎发育状况、尿道缺损长度、阴茎背侧包皮多少和手术者习惯选择手术方式。 (1)近侧型尿道下裂或尿道缺损2.5 cm者多选择前尿道伸展术、MAGPI。 但目前MAGPI仍是矫正阴茎头型、冠状沟型尿道下裂的经典术式，疗效确切，但矫正阴茎下弯曲很难。 (2)中段尿道下裂选择多的术式有Duckett术、TIP(Snodgrass )、盖岛状皮瓣法(onlay island flap )、Mathieu法等方法。 国内主要采用Duckett术式及其改良方法、游离膀胱粘膜法，国外主要是保存尿道板的11P手术。 (3)远侧尿道下裂选择游离膀胱粘膜成形术。 这种类型尿道下裂的手术治疗仍然是一个挑战。 Cilento l总结了2002年该型尿道下裂的治疗方法。 主要有膀胱粘膜移植法、横行岛状皮瓣法、岛状皮瓣盖法、游离皮片(Devine—Horton )法、颊粘膜移植尿道成形术、TIP手术。 (4)对于多次手术失败者，现在推荐的手术方式是分期进行膀胱粘膜或颊粘膜手术。
3.2.3尿道重建手术的分期目前从事这一领域的学者倾向于采用一期尿道成形术。 一期手术有很多优点，但实际应用仍有一定的限制，仅限于尿道材料的重建，阴茎海绵体的延伸不充分，选择尿道下裂的最佳治疗方法尚有争议。 有些作者因对重度尿道下裂一期修复结果不满而转入二期手术。 Samuel于2002年提出尿道下分裂期手术，从住院时间、手术时间、功能、外观及并发症等方面优于一期手术。 Greenfield分析了大量的文献，发现大部分病例在一期手术后也需要再次手术。 其原因是成人后阴茎也弯曲，当初重建的尿道直径不能满足排尿和生殖的需要。 他指出分期手术仍然是大部分近段尿道下裂和伴有严重弯曲的优先方法。 Gershbaum对重度尿道下裂伴严重阴茎下曲和不同程度阴茎阴囊移位的一期和二期手术进行了5年的随访，在术后功能和外观上，二期手术比一期手术效果更好。
尿道下裂手术多种多样，各有优缺点，特别是复杂性尿道下裂对泌尿外科临床工作者来说依然是一个挑战性的难题，手术医生应该有泌尿外科、小儿外科和整形外科的基本知识和实际操作经验。
