因为有50%以上的理赔纠纷,都是源于既往症的,就是投保前已经患病,试图投保后进行理赔的。

今天就再跟大家聊聊理赔纠纷第二大因素,大概占到30%的案例,是源自免责条款的。
所谓的免责条款,就是保险公司在给你提供保障的时候,还留了点余地,就是如果发生一些特殊情况,保险公司不承担保障责任。
往往这类特殊情况,有些是不可抗力造成的巨大灾难,对于保险来说,一旦发生就会导致巨额赔偿,比如像战争这类。
还有的是一些由投保人可以自行控制的风险,自己不作也不会得,像跳伞潜水、艾滋病等。
每家公司的免责条款大同小异,今天我就从医疗险、重疾险、寿险和意外险这四类,来给大家详细说说免责条款都是有哪些考虑的。
我就以市面上大卖的众安的尊享E生百万医疗险为例,免责条款一共19条:
第1-4条是投保人杀害被保人、被保人犯罪或者打架斗殴、被保人自杀这些情况,这种涉嫌犯罪的已经触犯社会底线了,商业医疗险是不可能为这类行为买单的。而自杀则是为了防止有人在打算自杀前投保一大堆保险来获得身后赔偿。
第5-6条是酒驾、无照驾驶、驾驶无证车辆、吸毒滥服药物的,这类其实是离我们生活很近的,比如你晚上叫滴滴,要约到的是个无照黑车,真发生交通事故,保险公司就不赔。
第7条是既往症和等待期出险,这个已经讲过很多次了。
第8条约定不在指定医院看病不赔,医疗险大多都是要在2甲以上公立医院,小诊所看病万一乱开药胡来呢,像北京平谷区的医院曾经发生过医生配合患者开药骗保的事情,导致最后保险公司将该地区所有医院都排除在外。
第9条是对特定疾病约定120天的等待期:扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病检查和治疗,这类病很容易熬过传统医疗险30天的等待期,即投保前私下查出来想要一个月以后进行理赔是很容易的,那么保险公司就延长为4个月,目的也是为了防范带病投保。
第10-12条是关于精神病、整容美容、变性手术、遗传性疾病、先天性畸形等,说句题外话,很多女性会有轻微的产后抑郁症,建议不要让医生写进病历里面,因为抑郁症就是精神病的一种,只要列入精神病,保险都是妥妥的拒保,才不会管你什么原因什么程度呢。
第13条是跟怀孕相关的:怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕绝育手术、治疗不孕不育、人工受孕等。
别说保险公司不承担怀孕的这些医疗开支,如果怀孕超过28周,保险公司直接就是拒保,而且怀孕前后如果有妊娠糖尿病的,也是一样拒保的,为了生孩子连买保险都难。
第14-15条是关于牙齿视力、假肢助听等康复性器具开支也不在保障范围内。
第16条是高风险职业活动,比如跳伞、潜水、冲浪、探险、攀岩、滑雪等。
第17-19条是战争暴乱、核爆炸辐射和艾滋病。
因为医疗险往往以住院为赔付责任,不管是疾病住院还是意外住院,所以对应发生的风险类型会有很多种,免责条款也自然就包罗万象的列了一大堆。
以复星康乐E生为例,看看重疾险的免责都有哪些。
重疾险的拒赔,有很多是不符合重大疾病的理赔标准,市面上重疾险动辄上百种疾病,但是常见高发的也就是保监会规定的25种情况。
如果到时候真的涉及某种特定疾病,要多看看对应疾病的赔付标准,这样心里也知道如何应对。
这款重疾险的免责条款一共有9条,因为是以重疾而非住院为赔付触发,所以人为可控因素比医疗险要少很多。
第1-2条,是投保人杀害被保人、被保人自伤、打架斗殴犯罪的。
第3-4条,是酒驾、无照驾驶、驾驶无证车辆、吸毒滥服药物的。
第5-8条,是战争暴乱、核爆炸辐射、遗传病、先天性畸形、艾滋病。
这些都在医疗险的范畴里,唯一有点小区别的是最后一条。
第9条,2年内的自杀是免责不赔的,但是2年以后还是要赔的。
这个原因主要是随着法律的逐渐发展完善,选择结束自己的生命其实是人的一种权利,只要不是投保前就有某种疾病,比如抑郁症(这条在健康告知的时候就被拦掉了)等原因造成的自杀的念头,一个人如果投保后发生了想要自杀的念头,比如由于心理因素,或者由于长期某种疾病的困扰,那他这个自杀其实也并非保险公司想要避免的那种“自杀前故意买保险”的行为,而且出于人道主义,保险公司也不应该剥夺他结束自己生命的权利。这条在保险法里是有规定的。
中信保诚的祯爱优选定期寿险免责有11条。
与医疗险相同的有10条,分别是:投保人杀害被保人、故意自伤(包括2年内自杀)、犯罪打架斗殴、吸毒、酒驾、无照驾驶、驾驶无证车辆、高风险职业活动、精神病、怀孕、艾滋病、战争暴乱、核爆炸辐射。
只有一条与医疗险不同:药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服药注射。这里的医疗事故指的是医生护士违反法律规定,造成患者损害事故的,说白了还是涉嫌违法犯罪。
中荷顾家保定期寿险免责只有7条,所以说也不是每家保险公司的规定都相同。
投保人杀害被保人、犯罪打架斗殴、吸毒、酒驾、无照驾驶、驾驶无证车辆、高风险职业活动、2年内自杀、战争暴乱、核爆炸辐射。
百年定惠保定期寿险免责更少,就4条:
投保人杀害被保人、犯罪打架斗殴、吸毒、2年内自杀,连酒驾、高风险职业活动等稍微常见的,都没进入免责部分。
所以,比如有人海外旅游的时候,特别喜欢潜水、跳伞这类刺激一点的娱乐项目,那么在进行投保的时候,最好要挑那些免责条款少的产品下手。
终身寿险以华贵人寿的守护E家为例,仅仅只有5条:
大概分别是投保人杀害被保人、犯罪打架斗殴、吸毒、酒驾、无照驾驶、驾驶无证车辆、2年内自杀。
这两天广东的台风“山竹”已经开始登陆了,给很多地区带来不便,那么这种自然灾害下因高空坠物、树枝砍断等原因造成的人员伤亡,意外险是都可以保的,免责条款中目前还没有对自然灾害进行除外的。
意外险的免责条款也是不同公司设定不同,比如海峡爱满分这款保单,按照原因除外和期间除外,一共列了21条。
大部分免责已经在上面几类保险有涉及到:投保人杀害被保人、自杀、犯罪打架斗殴、吸毒、酒驾、无照驾驶、驾驶无证车辆、高风险职业活动、未遵医嘱服药注射、精神病、怀孕、艾滋病、战争暴乱、核爆炸辐射、生物化学原子能。
但是还有6项比较独特:
(1)中暑、猝死、高原反应
(2)因整容美容造成的意外
(3)因意外伤害以外的原因失踪被法院宣告死亡
(4)驾驶或搭乘非商业航班期间
(5)非因意外伤害导致的病毒或细菌感染
(6)境外
需要特别注意的就是这款意外险仅仅保障国内活动,出国旅游公务是不保的,对于猝死责任在主险意外险里面不承保,但是附加险会有保障,而且主附险都是捆绑一起卖的,所以猝死这个不用太担心。
意外险也并不是都是仅仅保障国内的,像女性尊享百万这款意外险,就是保全球的。所以大家在购买前,一定要仔细看清楚。