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年轻女性为何频频头痛？服用舒马曲坦为何效果有限？这究竟是检查的缺失还是诊断的失误？欢迎阅读今日的病例讨论。
话不多说，我们先从这个头痛病例开始讲起：
病例分享
▎现病史：
患者，女，22岁，因“近半年每月相近时间头痛3-4天，加重1月”就诊。患者诉近半年来每月于相近时间发生头痛（约为服用口服避孕药中安慰剂组第二天，口服避孕药一板30片，21片是复合雌孕激素，7片是没有雌孕激素的安慰剂片），每次次头痛持续3-4天，疼痛伴呕吐，无法正常工作生活。
自服布洛芬及舒马曲坦无效，但于黑暗、温度较低且安静处休息症状可轻微好转。近1月疼痛加重，遂患者于急诊就诊。追问病史，患者有偏头痛史数年，每月发作一次，服舒马曲坦后症状好转。
▎既往史：
既往史无殊，否认吸烟史，每周饮白葡萄酒4杯，否认吸毒史；药物史：仅服用舒马曲坦100mg qd和口服避孕药（雌二醇35μg 用药21天停7天），否认其他非处方口服保健品。
▎体格检查：
体温：37℃，脉搏120bpm，呼吸16/min，血压130/70mmHg。
急诊查体：患者戴太阳镜，摘下后见急性面容，双侧瞳孔扩大；患者呕吐中，呕吐物为胃内容物，患者因月经拒绝妇科检查，其余无殊。视觉模拟量表得8分（10分满），未行影像学及脊椎穿刺。
小编用5毛钱辣条打赌，知道的人不超过200人。
01
她得了什么病？有什么鉴别诊断？
病例中患者的规律性头痛符合无先兆性偏头痛诊断标准，与服用避孕药安慰剂周相关，且在月经周期其他时间有偏头痛发作。因此该患者的诊断应为：月经相关性偏头痛。
月经性偏头痛可根据临床表现不同分为单纯性月经性偏头痛(pure menstrual migraine，PMM)、月经相关性偏头痛(menstrual-related migraine，MRM)。
PMM是指：发生在月经来潮的女性；头痛发生在月经前2d到月经发生后3d；连续的3个月经周期中至少有2个周期头痛发作；在月经周期的其他时间没有偏头痛发作。
MRM是指：发生在有月经来潮的女性；头痛发生在月经前2d到月经发生后3d；连续的3个月经周期中至少有2次发作；在月经周期的其他时间也有偏头痛的发作。
激素水平变化对月经性偏头痛的发生有重要影响，有资料显示，月经是70%偏头痛女性患者的触发因素，且偏头痛通常发生在雌激素撤退性出血前的第2天到出血后的第3天。
在服用口服避孕药的女性患者中，有70%的人在服用安慰剂的一周出现偏头痛，尤以服用安慰剂的第3天出现偏头痛的可能最大。
大量临床观察显示，引起头痛的关键原因并不是绝对雌激素水平，而是雌激素水平的降低。同时，经期偏头痛较普通偏头痛具有持续时间更长，更难治疗，且疼痛更加剧烈的特点。
02
如何治疗？
根据患者的病理生理变化以及临床症状的不同，经期偏头痛的治疗方式也略有差异。
若患者头痛稀发，持续时间较短，推荐必要时服用药物治疗。曾有一项研究比较了应用不同曲坦类药物治疗月经期偏头痛的效果，发现在所有曲坦类药中，利扎曲坦10mg prn效果最佳。
若患者头痛持续时间长且曲坦类药物治疗效果不佳，应嘱患者记录头痛发作规律并尽可能推测下次发作时间。若头痛发作可以预测，则应在开始服用口服避孕药安慰剂前一天或规律月经周期发生撤退性出血的前一天予以短期预防性抗偏头痛治疗。无法预测者则应采取长期预防治疗。
短期预防可使用曲坦或非曲坦类药物，研究显示：
佐米曲坦2.5mg tid以及夫罗曲坦2.5mg bid效果优于那拉曲坦2.5 mg bid，美国神经病学会/美国头痛学会推荐服用夫罗曲坦2.5mg qd/bid连续使用3-5天预防经期相关性偏头痛（bid效果优于qd）；用于短期预防的非曲坦类药物包括二氢麦角胺、萘普生和镁。
另外，由于雌激素下降是月经相关性偏头痛的根本原因，补充雌激素也可用于短期和长期预防治疗。若患者无口服避孕药使用禁忌可考虑增加剂量或调整剂型：临床可选择雌二醇20μg qd连续服用21天，序贯安慰剂2天后以雌二醇10μg qd连续服用5天的用药模式。除口服避孕药外，患者也可以使用雌激素皮贴补充雌激素。
若患者存在雌激素使用禁忌，可尝试仅含孕激素的口服避孕药以抑制排卵（如去氧孕烯75μg qd）。
此法可减少偏头痛发作次数、缩短偏头痛持续时间并减少曲坦类药物使用剂量，缓解头痛症状；若患者因补充外源性雌激素出现不良反应，可采取多学科会诊模式邀请神经科、妇产科、内分泌、肿瘤科以及家庭医生参与到疾病的治疗中。有证据表明，多学科协作有利于患者病情好转。
在长期预防治疗中，长效曲坦类药物疗效显著优于短效联合治疗。泼尼松可缓解头痛症状，但应尽可能避免长期足月服用。
读到这里，文章开始时的问题都迎刃而解了。今后若在临床工作中遇到了规律性头痛且曲坦类药物治疗无效的育龄期女性，记得多问一句月经史和口服避孕药用药史。
也许多留心这一处，就能解决她们的头痛烦恼呢！
参考链接：https://www.medscape.com/viewarticle/916846_5
