多数特发性室性期前收缩（PVC）和室性心动过速 （VT）起源于心室流出道（VOT），其主要的心电图特征 是Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联以及胸前 V5、V6 导联呈高大直立的 R 波[1]。研究显示绝大部分特发性 PVC/VT 起源于右室 流出道（RVOT），部分起源于左室流出道（LVOT）。近 年来许多学者研究并比较了两者的形态心电图特征， 并提出了一些鉴别标准[2-3]。本研究旨在进一步评价这 些标准在 VOT PVC/VT 鉴别诊断中的价值及其存在 的缺点。
1 对象和方法
1.1 对象
2009 年 7 月至 2015 年 10 月，在我院心内 科接受射频消融治疗成功的 LVOT PVC/VT 患者 155 例（观察组），男 79 例，女 76 例，年龄 19~80（56.26± 13.89）岁。所有患者术前行常规行生化、X 线胸片、超声 心动图、冠状动脉造影等检查，未发现器质性心脏病（但 有 24 例患者左心室轻中度增大，左心室舒张末期内径 55～72mm，经消融治疗 PVC/VT 消失后半年复查均恢复 正常）。其中 147 例行 24h 动态心电图检查, 观察 24h PVC/VT 的数量和发作特点，其 PVC/VT 总数 11 079～ 55 064（22 317±9 528）次/24h。根据 PVC 的起源位置不 同，将观察组分为 3 个亚组：（1）左冠窦组（LCS）92 例，男 37 例，女 55 例，年龄 30~79（55.16±14.55）岁；（2）右冠窦 组（RCS）30 例，男 18 例，女 12 例，年龄 30~79（58.03± 12.55）岁；（3）左冠窦下组（ILCS）33 例，男 17 例，女 16 例 ，年 龄 19 ~80（58.49±15.98）岁。为 比 较 LVOT 和 ROVT 起源的 PVC/VT 形态心电图特征的异同，使用系 统抽样法选取同期住院并经导管射频消融治疗成功的 155 例 RVOT PVC/VT 患者作为对照组，男 57 例，女 99 例，年龄 15~78（48.25±16.76）岁；与观察组比较，性别、 年龄的差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 心内电生理检查方法
所有患者术前签署知情 同意书，至少停用 5 个半衰期的抗心律失常药物。术前 根据体表心电图对起源部位进行初步判断，如果可能 源于 RVOT，经右侧股静脉送入消融导管，对 RVOT 进 行依次标测。如果可能源于 LVOT，则经右侧颈内静脉及右侧股动脉送入标准 10 极冠状窦电极和消融导管， 依次对 LVOT 瓣上和瓣下进行标测。术中根据 PVC 的 发作情况酌情给与静脉滴注异丙肾上腺素和（或）程序 刺激。以激动标测为主，辅以起搏标测。起搏标测时的 12 导联心电图与自发 PVC 的 QRS 波形态完全一致或 至少 11 个导联相同；或激动标测腔内电图的 V 波较体 表心电图的 QRS 波至少提前 25ms。若起源于 LVOT 的 患者，均常规行冠状动脉造影术，以明确靶点和冠状动 脉的位置关系，放电过程中连续或间断透视观察消融 导管的位置，如发现消融导管移位，立即停止放电。消 融成功后行冠状动脉造影术了解其血运状况。所有靶 点均优先选择温控消融导管, 温度 52～55℃，能量 30～ 50W, 阻抗 80～150Ω。若温控消融导管未能完全消除 PVC/VT，则选用冷盐水灌注导管，温度 43℃，能量 30～ 35W，冷盐水流速 17ml/min，阻抗 80～150Ω。两者消融 的有效靶点为试放电温度达预设温度后 10s 内 PVC/ VT 消失处,在该点继续放电 60～180s。消融终点为导管 消融后观察 30min，不再出现 PVC/VT 以及静脉滴注异 丙肾上腺素不再诱发。
1.2.2 体表心电图及电生理仪心电图的测量方法
体表心电图仪器为日本光电 12 导联同步记录仪，纸速 25mm/s，腔内心电图仪器为美国 GE 公司的 Prucka，纸 速 100mm/s。所有数值均由 2 位不同的心电图或电生理 医师测量。PVC 的 QRS 波群的测量方法（图 1）：（1）心 电图以每 2 个窦性心律周期中间的 T-P 段为基线，测 量至少 3 个窦性心律及 PVC 的 V1、V2 导联 Q、R、S 波 的振幅及时限，计算其算术平均数，并计算 V1、V2 导联 R/S 的振幅及时限比值；（2）计算 V2 导联的移行指数比 （PVC 下 V2 导联的 R 波振幅在 R 波和 S 波总振幅中的 比例与窦性心律下相应数值的比值的百分数）[2]；（3）以 胸前导联 QRS 波群的 R/S=1 的导联作为移行区 （窦性 心律和 PVC），并对其做数字化处理（如移行区在 V3 导 联就以 3 表示，移行区在 V3～V4 之间就以 3.5 表示，依 次类推），并计算胸前导联移行指数（PVC/VT 的移行－ 窦性心律的移行）[3]。
1.3 随访
（1）消融术后常规心电监护 48h。（2）停用 所有抗心律失常药物，术后 3、6 个月复查心脏彩超以及动态心电图。（3）所有患者建立档案随访至今。1.4 统计学处理 采用 SPSS19.0 统计软件。测得计数 资料用例数和百分率（%）表示，分析不同形态心电图标 准的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
2 结果
2.1 LVOT 及其不同起源与 RVOT PVC/VT 的心电图 特征的比较
无论为 LVOT 或 RVOT 起源的 PVC/VT， 其共同的心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、AVF 及 V5、V6 导联均呈 高大直立的 R 波，但不同起源的 QRS 波群形态亦存在 一些差异，详见表 1。
由表 1 可见，（1）LVOT 和 RVOT 的 PVC/VT 的 V1、 V2 导联的 R 波振幅以及 R 波时限的比值及 V2 导联移行比、胸导联移行、胸前导联移行指数均有不同；（2） LVOT 亚组分析显示：①符合胸导联移行指数＜0，在 LCS 组 、ILCS 组 及 RCS 组 分 别 为 92.39%（85/92）、 90.91%（30/33）、90.00%（27/30）；②符合 V1 导联的 R 波 振幅比值≥0.3 及时限比值≥0.5，在上述 3 组分别为 89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、76.67%（23/30）；③符 合 V2 导联的 R 波振幅比值≥0.3 及时限比值≥0.5，在 上 述 3 组 分 别 为 88.04%（81/92）、93.94%（31/33）、 90.00%（27/30）；④V2 导联移行比＞0.6，在上述 3 组分 别为 89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、83.33%（25/30）；⑤PVC 的胸导联移行在 ILCS 组有 93.39%（31/33）在 V1 导联之前，其余亚组均在 V1 导联之后；⑥Ⅰ导联 QRS 波形态 LCS 组及 ILCS 组以负向波为主呈 rs/rS 型,分别为78.26%（72/92）及 81.81%（27/33），RCS 组以正 向波为主呈 R 或 r 型 76.67%（23/30）。4 组 12 导联心电 图特征的比较见图 2。
由图 2 可见，RVOT 起源的 PVC 在 V1～V2 导联 R 波较低，其 R 波时限比值≤50%，R 波振幅比值≤30%， 胸前导联移行在 V3～V4 导联之间（图 2d）；LCS 起源的 PVC 在Ⅰ导联呈 rs（r＜s），V2 导联移行比＞0.6，胸前导 联移行较 RCC 早，在 V1～V2 导联之间（图 2a）；RCS 起源 的 PVC 在Ⅰ导联常呈的 r 或 m 型，胸前导联移行较晚， 在 V2～V3 导联之间 （图 2b）；ILCS 起源者在 V1 和 V2 导 联 R 的波振幅比值≥0.3、时限比值≥0.5，且 V1～V6 导联 均呈单向 R 波为其特征（图 2c）。
2.2 不同诊断标准对 LVOT 起源的 PVC/VT 的鉴别诊 断价值 见表 2。
由表 2 可见，在上述鉴别标准中，Yoshida 等[3]提 出的胸前导联移行指数对鉴别 LVOT 与 RVOT 起源 的 PVC/VT 具有较高的灵敏度、特异度、阳性预测值 及阴性预测值，均在 90%以上。其次为 V1 及 V2 导联 的 R 波振幅及时限比值，其特异度及阳性预测值均 在 90%以上，灵敏度、阴性预测值也接近 90%。而 V2 导联移行比＞0.6 及胸前导联移行在 V3 之前，虽然灵 敏度及阴性预测值较强，但是特异度及阳性预测值均不高。
2.3 不同诊断标准对 LVOT 不同部位的 PVC/VT 的鉴 别价值 见表 3、图 3。
由表 3 可见，上诉各种鉴别标准中，胸导联移行指 数＜0 对 3 个亚组起源的 PVC/VT 的灵敏度、特异度、阴 性预测值较高，均在 90%以上，但对于 ILCS 及 RCS 组 的阳性预测值不高，分别为（75%、72.97%）。V1、V2 导联 R 波振幅比值≥0.3、时限比值≥0.5 对 LCS 组及 ILCS 组有较好的灵敏度及阴性预测值，但 RCS 组及 ILCS 组 的阳性预测值较低。V2 导联移行比≥0.6 及胸导联移行 在 V3 之前，只有 LCS 及 ILCS 组的灵敏度及 3 个亚组 的阴性预测值较强，其余指标均不高。
由图 3 可见，起源于 LCS（图 3a）及 ILCS（图 3b）的 PVC/VT 均符合上上述诊断标准。而起源于 RCS 的 PVC/VT 胸前导联移行指数为-0.5，仅符合 Yoshida 等[3] 的 LVOT 诊断标准，其余标准均不符合 LVOT 起源（图 3c）。
3 讨论
多数特发性 PVC/VT 起源于 VOT，见于无器质性心 脏病的青中年患者，多由情绪紧张及运动引起。VOT 的 PVC 临床表现形式多样，有单发的 PVC，也有持续性的 VT，随着射频消融技术的发展，其治疗 VOT 起源的 PVC/VT 疗效与成功率已经超越药物治疗成为首选的治 疗方法。PVC /VT 多数起源于 RVOT，少数起源于 LVOT。因两者的射频消融途径不同，RVOT 起源的 PVC/VT 需 经股静脉途径在 RVOT 进行标测和消融，而 LVOT 起源 的 PVC/VT 则需经股动脉途径在 LVOT 进行标测和消 融，因此在消融手术前根据两者的体表心电图的特征鉴 别其起源显得尤为重要。
从解剖学的角度分析，LVOT 包括主动脉窦以及主 动脉窦以下区域，前者又分为左冠窦、右冠窦及无冠 窦。主动脉窦占据心脏的中心位置，其中左冠窦位于主 动脉窦左侧，右冠窦位于主动脉窦右侧，两者分别毗邻 左心耳及右心耳，均位于 RVOT 的右后方。无冠窦位于 主动脉窦的右后方，与左右心房相联。其中左右冠窦拥 有少量的起源于左心室的心室肌组织，而只有在较少 一部分人群的无冠窦中发现心室肌组织，所以起源于 主动脉窦的 PVC/VT 多数源于左右冠窦，很少起源于无 冠窦（图 4）。
从电生理角度分析，LVOT 及 RVOT 解剖位置相 近，都位于心室的高位，两者起源的 PVC/VT 除极方向 都是由上至下，在下壁导联上呈现高大的 R 波。但是由 于 LVOT 位于 RVOT 的左后方，并位于心脏的中心位 置，其向前除极的心肌要比 RVOT 的厚，所以在体表心 电图右胸上的 V1、V2 导联的 r 波的时限及振幅要大于 RVOT。近年来有学者对 LVOT 的 PVC 病例进行回顾性 分析，发现 LVOT 起源的 PVC 可能在 RVOT 或左室室间隔部位存在优先传导现象[4]。有学者也发现 14 例术前 根据形态心电图，首先考虑为 RVOT 起源的 PVC，最后 9 例在 LCS、2 例在 RCS、2 例在左右冠窦之间、1 例在心 大静脉远端成功消融的病例[5]。所以由于两者在解剖位 置相近以及电生理的特点，因此从形态心电图学上来看 有很多相似之处。
近年来许多学者对两者的形态心电图作了一系列 的研究，提出了一些鉴别标准。有学者认为 V1、V2 导联 的 R 波时限比值＞0.5 和 R/S 的振幅比值＞0.3 提示 LVOT 起源的 PVC/VT，并有较高的灵敏度和特异度。Yoshida 等[3]分析了 25 例 LVOT 和 85 例 RVOT 患者的 形态心电图特征，认为现行的 PVC/VT 判断标准只关注 了形态心电图胸前导联 PVC/VT 下 QRS 波的移行，而 没有考虑到窦性心律下的 QRS 波的移行，从而提出了 利用胸前导联移行指数（胸前导联移行指数=PVC 的移 行－窦性心律的移行）来鉴别流出道 PVC/VT，当胸前导 联移行指数＜0，判断源于 LVOT 的 PVC/VT 有 88%的 灵敏度和 82%的特异度。为了更好的鉴别两者，Yoshida 等[6]又分析了 207 例 VOT 起源的 PVC/VT 的形态心电 图特征，认为 SV2/RV3 的振幅比≤1.5，对预测 LVOT 的 PVC/VT 的灵敏度和特异度较胸前导联移行指数高。另 外 Betensky 等[2]则认为如果 PVC 的 QRS 波移行迟于窦 性心律的移行，则可以 100%排除 LVOT 起源的 PVC， 如果 PVC/VT 的移行稍早或等于窦性心律的移行，则需 要进一步计算 V2 导联的移行比 （[R/（R+S）]VT 除以[R/ （R+S）]SR），若 V2 导联的移行比≥0.6，对诊断 LVOT 的 有 95%的灵敏度和 100%的特异度。
本研究对 155 例 LVOT 与 155 例 RVOT 进行对比 分析显示，在上述各种鉴别标准中，Yoshida 等[3]提出的 胸前导联移行指数来鉴别 LVOT 与 RVOT 起源的 PVC/ VT 具有更高的特异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测 值最高，均在 90%以上，而且在临床实际应用中简单易 行。其次为 V1 及 V2 导联的 R 波振幅及时限比值，其特 异度及阳性预测值均在 90%以上，灵敏度、阴性预测值 也接近 90%，虽然此标准有较高的应用价值，但在实际 应用中存在一些缺陷，如 V1 导联的振幅比值符合 LVOT 起源而时限比值不符合的矛盾现象，此时的鉴别 难以确定；V2 导联也存在同样情况。V2 导联的移行比来 鉴别两者，其特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值 都不高，与文献的研究不相符合，可能原因是入选条件 不一致导致的，Betensky 等[2]纳入的病例首先计算了移 行指数，如果移行指数＜0，再加上 V2 导联的移行指数 比，来鉴别左右室流出道的 PVC/VT，而本文统计了所有病例中 V2 导联的移行比，故本研究的特异度、灵敏度、 阳性预测值、阴性预测值都较文献低。
此外，我们根据有效靶点 X 线影像将 LVOT 起源 的 PVC/VT 分为 LCS 组、RCS 组及 ILCS 组。分析 3 组的 形态心电图特征，并结合相关文献我们发现：（1）ILCS 组绝大多数患者（90.91%）同时符合 V1 和 V2 导联 R 的 波振幅比值≥0.3、时限比值≥0.5，其特异度、阳性预测 值及阴性预测值较其他两组高。其胸前导联移行大多数 在 V1 之前；I 导联的 QRS 波形态多数主波向下呈 rs 或 rS 型。（2）LCS 组胸导联移行指数＜0、V2 导联的移行指 数比≥0.6、胸导联移行在 V3 之前，其特异度、阳性预测 值及阴性预测值较其他 2 组高；I 导联的 QRS 波形态多 数主波向下呈 rs 或 rS 型。（3）RCS 组相对于其他诊断 标准，只有胸前导联移指数＜0 的特异度，灵敏度，阳性 预测值，阴性预测值均较高，Ⅰ导联的 QRS 波形态多数 主波向上呈 R 及 r 型。
综上所述，我们分析Ⅰ导联的 QRS 波形态，ILCS 与 LCS 相似，在Ⅰ导联呈 rs/rS 型，RCS 在Ⅰ导联呈 R 及 r 型，这可能跟 PVC 的除极方向有关，ILCS 及 LCS 起源 的 PVC 除极方向与Ⅰ导联反向，故以负向波为主，RCS 起源的 PVC 除极方向与Ⅰ导联同向，故以正向波为主。我们发现 ILCS 组起源的 PVC 的 V1 导联呈高大的 R 波，并且 QRS 波的移行小于 V1，跟此前的报道相符合[7]。进一步从解剖角度分析，右冠窦位于主动脉窦的右侧， 相对于左冠窦，其解剖位置上更接近右室流出道，可能 造成部分右冠窦起源的 PVC/VT 的形态更接近 RVOT 起源的 PVC/VT。本文的不足之处：（1）研究的样本量较 少，各亚组样本量差异较大，可能存在分组不均衡性差 异。（2）为回顾性研究，应纳入更多的病例数作前瞻性研 究。（3）现行的源于 LVOT 和 RVOT 的 PVC/VT 的鉴别 方法较多，临床应用时缺少统一标准，在后续研究中将 建立相关的鉴别流程。
