又一起口腔器械消毒不当带来的重大医疗事故，和患者亲密接触的牙科手机究竟能有多脏？接下来，天医网小编就带你了解一下吧！
新加坡卫生部（MOH）在12月10日发布声明：在12月8日，Tan Tock Seng Hospital陈笃生医院告知有8套牙科器具未经过最后阶段的消毒灭菌过程，可能被使用在多达8名病患身上！可能受影响的病患是在11月28日至12月5日期间在这家医院的牙科诊所接受治疗。
一把直接进入患者口腔，与患者的唾液、血液、龈沟液、牙菌斑亲密接触的牙科手机究竟能有多脏？相信通过以上图片您能直观感受！
在TTSH，使用前牙科器械灭菌的过程包括以下步骤：
☆步骤1：手动清洗后，机械化清洗（配合多酶）。
☆步骤2：将器械干燥后包装，包装并贴上标签。 在这个过程中，接近100％的微生物将被清除。
☆步骤3：最后一步，包装好的器械进行高压蒸汽灭菌。
12月4日，TTSH牙科诊所的工作人员发现了一个未经过高压蒸汽灭菌的牙科器械。 在12月5日对所有牙科器械进行检查后，发现11月28日处理的8包仪器尚未完成灭菌过程的最后一步，但是这批器械已经用于TTSH牙科诊所的患者治疗。
以下是手术后的牙科手机的正常清洗、保养流程。
预处理
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外表面及内腔彻底清洗
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干燥
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注油
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打包→灭菌
每一步环环相扣，必不可少！如只是简单清洗未经消毒就去注油，将造成极其惨痛结果！
诊所暂时停业整顿，卫生部门将大力彻查
从2017年6月新加坡国家牙科中心(NDCS)发生的一次事故中，TTSH牙科诊所在过去一年中采取了多项改进措施。这些措施包括修订器械包装和处理程序，划分职能工作区，以及建立由两名工作人员核实灭菌过程是否完成的方法。TTSH牙科诊所的工作人员也必须接受新的工作能力评估，并被派往TTSH的中央无菌供应部(CSSD)接受培训和认证。
2017年12月，卫生部对TTSH的CSSD进行了检查。TTSH牙科诊所还在2017年5月、2017年11月、2018年5月和2018年10月对其灭菌程序进行了半年一次的审计。在这些审计过程中没有发现程序或设备的漏洞。此外，TTSH牙科诊所接受了国际联合委员会(JCI)的检查，发现其过程符合标准。
然而，这一事件发生表明现有程序需要进一步改进。TTSH和国家保健小组正在进行彻底的调查。作为预防措施，牙科诊所自12月8日起暂停，以便有一个更加安全的诊疗环境。诊所表明：“与此同时，我们会在牙科诊所实施了更多的控制措施，并加强努力，提高员工的认识，并全面遵守医院的病人安全和护理程序。”
目前，该家牙科诊所的一些治疗业务被暂停，部分服务从12月12日开始恢复，而新加坡卫生部门也已指示陈笃生医院所属的国立健保集团彻查此事。
这样的案例并非偶然，历史屡屡重演
案例1
据新华社2013年3月报道，美国俄克拉何马州一名牙医哈林顿因使用不洁器械致使过去6年间大约7000名病人存在感染艾滋病病毒或肝炎病毒的风险，数百名得到有关部门通知的病人3月30日来到当局指定医疗机构，接受感染乙型肝炎、丙型肝炎或艾滋病病毒的排查检测。此事一出，引起轩然大波，美国卫生部门称其触发“一场公共健康威胁”。
案例2
据法新社2015年7月2日报道，澳大利亚新南威尔士州卫生部门2日表示，悉尼有4家牙科诊所的12名牙医被曝存在器材清洁和消毒不周的问题，可能导致多达1.1万名病人面临感染艾滋病和肝炎的风险，因此督促这些病人尽快前往医院**，以防万一。据新南威尔士牙医协会沙恩·弗赖尔介绍，2014年11月曾有一家诊所被投诉，相关部门经过调查后发现数家诊所存在严重的安全隐患。“他们未按规定对器械进行清洁、消毒和存储。”
