腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally extraperitoneal，TEP）于1993年由McKernan JB[1]首次报道，腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术怎么做？接下来，天医网小编就带你来了解一下吧！
2009年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[2]。TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。2013年4月29日，在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上，由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]。本文结合指南和自身的经验，谈一谈TEP的操作技巧和注意事项。
麻醉和体位
建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图1a，图1b）。
手术步骤
一、套管置入的部位和方法
1．第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙（图2）。
2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法：
（1）中线位：第二与第三套管均使用5mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙（图3）。由于三个套管部位都在正中线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。
（2）中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管（图4）。该方法不能用于双侧疝的操作。
（3）双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管（图5）。该方法器械之间保持一定的操作角度，不易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。
二、腹膜前间隙的建立
可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙[4]。镜推法由于操作简单，是目前最常用的方法。腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连（图6a，图6b）。镜推法中，镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间，因此，TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间[5]。
三、腹膜前间隙的分离步骤
1．耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离：进入腹膜前间隙后，首先应进行耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，股疝位于股静脉内侧的股环内。直疝疝囊处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，一般都能完全回纳，疝囊无需结扎横断。完全解剖出疝囊后，即可完整显露直疝缺损，往往可见缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离（图7）。
较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率[6]（图8）。而股疝疝囊处理原则与直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳（图9）。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同（图10）。
2．髂窝间隙的分离
完成耻骨膀胱间隙的分离后，不要急于寻找斜疝疝囊，而先对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙（图11），此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。
3．斜疝疝囊的分离
耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管（图12），将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord）[7] （图13），目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。此步骤至关重要，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发。在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于腹横筋膜深层，称为腹膜前环（Preperitoneal loop）[8] （图14），腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置，需要切断。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”应该切除，否则会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发[9]（图15）。
理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，因为残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，此时可横断疝囊，旷置远端，近端再与精索充分游离，完成精索的腹壁化，横断的疝囊必须关闭。TEP中如腹膜破损“漏气”会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。
