利弊之争：急性心梗之血栓抽吸术，急性心梗之血栓抽吸术是好是坏？接下来，天医网小编就带你了解一下吧！
近期，针对急性心梗病人中使用血栓抽吸术的利弊，来自荷兰伊拉斯莫斯医学心脏中心的 Mahmoud 博士对近年来取得的最新进展进行了系统综述，全文在线发表在 NATURE REVIEWS 的 CARDIOLOGY 专栏上。
急性 ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者，常采用急诊经皮冠状动脉冠脉介入（PCI）治疗。虽然 PCI 能够有效再通血栓形成区域的血管，但心外膜血管再灌注并不等同于微血管水平的心肌再灌注。完全血运重建后仍有 70% 的 STEMI 患者中仍能检测到不完全的心肌再灌注（表 1）。
表 1：微血管再灌注评价指标
这种不完全的心肌再灌注是由缺血损伤、再灌注损伤、远端栓子形成及其继发的微血管堵塞共同作用所导致，并且能够引起左室功能不全、梗塞面积扩大以及临床不良预后。血栓抽吸术由此应运而生。
人工/机械血栓抽吸术
与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术（图 1）具有以下优点：有效的血栓抽吸能够迅速减少犯罪血管的血栓负荷，恢复心肌再灌不需要在支架植入前对冠脉进行球囊扩张有助于直接植入支架，避免植入时可能产生的损害
机械血栓抽吸术价格更高，且仪器笨重，操作更复杂，耗时长，仅适用于直径大的冠脉（直径大于 2 mm）中存在大血栓的患者。
图 1. 一例在急诊 PCI 中行血栓抽吸术的典型病例。62 岁男性患者，既往体健，突发压榨性胸痛入急诊。心电图示心脏下壁导联 ST 段抬高。给予肝素和双抗后送入导管室。a 图箭头示右冠脉中的血栓形成；b 图可见使用血栓抽吸术后抽吸出大块的红色的血栓；c 图冠脉造影能够清晰显现出狭窄部位所在；d 图支架植入后狭窄恢复
循证证据
近 12 年来关于人工血栓抽吸术的大型临床试验共有 24 项，入组成员 22096 名，其中 TAPAS, TASTE, TOTAL 三个试验覆盖了参与所有该类临床试验总人数的 86% 以上。研究显示，与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术能够改善心肌再灌注，并且降低 1 年死亡率，但同时也可能提高脑卒中风险（表 2）。
表 2. TAPAS, TASTE, TOTAL 试验的主要终点指标
一项纳入了 20960 名患者和 17 项临床试验的 meta 分析结果表明，人工血栓抽吸术提高了心肌再灌注率，不过，在总死亡率、再栓塞发生率、支架血栓形成以及主要心血管不良事件发生率方面，并未比传统 PCI 更优越。
要点总结接受急诊 PCI 急性心梗患者，常出现远端栓子形成和微血管堵塞，从而导致心肌再灌注不全，影响预后。在急诊 PCI 时进行人工血栓抽吸术可能有助于抑制远端栓子形成和微血管阻塞，并减少球囊扩张的需要，以及帮助支架植入。尽管研究普遍显示人工血栓抽吸术能够使微血管心肌再灌注更为良好，但在大型临床试验中，与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术并未使得关键性的临床终点指标获得改善。血栓抽吸术可能小幅提升脑卒中的风险，这或许与操作者水平有关。血栓抽吸术提供了在体内研究冠脉血栓的途径，可能有助于发现新的标记物和疗法以及冠脉血栓形成的不同机制。大型的 meta 分析将有助于评价血栓抽吸术的有效性和安全性，同时也应提高操作者的水平以降低相关风险。
由于改善预后的作用有限，并且可能存在其他风险，血栓抽吸并非急性 STEMI 的终极解决方案。目前并不推荐对所有患者常规进行血栓抽吸，尚需 meta 分析对临床试验进一步解读，以明确操作的有效性和安全性，鉴别患者中血栓抽吸的获益人群，以进行选择性的抽吸治疗。
冠脉血栓抽吸术7大难点剖析
目前冠脉血栓抽吸在指南推荐和操作规范方面，仍存在较多争议，临床介入医师在具体操作时也常常“碰壁”。在2015年长城国际心脏病学会议上北京朝阳医院王乐丰教授结合个人经验，对冠脉血栓抽吸过程中常见问题进行了解答。
1.插入抽吸导管后出现动脉压力曲线低平有无意义？
在6F的指引导管内插入6F抽吸导管，可能会观察到低平的压力曲线，并无特殊意义。
2.推送抽吸导管时遇到阻力，无法到达指定位置怎么办？
可采用以下措施：（1）应用小球囊（一般推荐直径2mm）进行预扩张，然后再尝试推送抽吸导管；（2）增加指引导管支撑力（如深插指引导管或更换支撑力更强的指引导管）；（3）换用输送性更好的抽吸导管。
3.血栓抽吸过程中应如何预防空气栓塞？
（1）抽吸导管插入前应充分排空腔内空气；（2）放开Y阀并见充分回血后将抽吸导管插入指引导管；（3）抽吸导管进入体内后，应尽量避免经指引导管注射造影剂；（4）血栓抽吸后导管腔内可能残存空气，此时不宜经导管注射药物或在体内冲洗抽吸导管；（5）抽吸导管每次撤出体外后，均应排尽指引导管内的空气。
4.为什么由近及远开始血栓抽吸？
抽吸导管先送至血栓内或远端（即由远及近）开始抽吸，可能增加远端栓塞风险。所以，抽吸时，应在抽吸导管到达血栓近端后由近及远开始抽吸，到达预定部位后开始边回撤边抽吸，直至返回血栓近端。
5.抽吸过程中是否需要旋转抽吸导管？
若肉眼可见血栓、反复抽吸仍效果不佳，改变抽吸导管头端斜面方向有望改善抽吸效果，建议方法如下：（1）回撤抽吸导管头端至病变近端的同时，右手逆时针将尾翼旋转90°；（2）再次前送抽吸导管并同时逆时针将尾翼旋转90°。通过上述操作，可将导管头端斜面方向改变180°（在实际操作中可根据需要设定旋转角度）。
6.抽吸导管回撤至指引导管过程中遇到阻力怎么办？
回撤过程中遇到阻力时，应仔细查找原因，切忌粗暴操作，以免导致冠脉夹层等并发症。最常见的原因是导引导丝在指引导管和冠脉开口处打弯或扭结。处理方法为：在透视下调整指引导管与导引导丝，松解导引导丝扭结后，再缓慢回撤抽吸导管至指引导管内。必要时可将抽吸导管与导引导丝乃至指引导管一并撤出。
7.回撤过程中如何预防血栓脱落至相邻的非靶血管？
左冠脉血栓抽吸时，在回撤抽吸导管过程中，血栓可能脱落至相邻非靶血管（如前降支血栓抽吸时，血栓可脱落至回旋支）。可采用如下方法进行预防：回撤前将指引导管深插超选进入靶血管内，或使指引导管头端尽量与靶血管保持同轴，在全程充足负压下撤出抽吸导管。
