心血管外科是医院的用血大户，但面临着输血的相关并发症和传染疾病的风险，而且近年来全国各地的血荒越来越严重，这就要求医生采取措施节约用血。对体外循环心脏直视手术采取综合性血液保护措施怎么做？接下来，天医网小编就带你来了解一下吧！
1 资料与方法
1．1 一般资料
56例病例，男32例，女24例，年龄8～54岁，平均24．8岁。体重17～77 kg，平均59．3 kg。术前血红蛋白11～16 g。手术种类：室缺修补术20例，房缺修补术16例，二尖瓣置换术13例，二尖瓣和主动脉瓣置换术3例，左房黏液瘤切除4例。
1．2 方法
56例病例均采用气管插管、静脉全麻，23例在不阻断主动脉、心脏不停跳下手术。33例在体外循环阻断主动脉、心脏停跳下进行。采取以下综合性的血液保护措施：(1)术中维持较深的麻醉，控制收缩压在90～100 mmHg，减少术中渗血；(2)外科医生牢固树立从“切皮到缝皮”的血液保护理念，轻柔细致的手术操作，合理使用吸引器，减少手术对血液的直接破坏，精确而熟练的手术操作，手术组成员的密切配合，可以缩短手术和体外循环时间，关胸前彻底止血；(3)无血预充，不加库血，采用晶、胶体混合预充，晶体用3：1溶液，胶体用血定安；(4)实施血液麻醉，术中使用抗纤溶药物，本组有10例使用抑肽酶(均为2007年以前的病例)，13例使用乌司他丁，33例使用氨甲环酸，可以抑制体外循环中凝血和纤溶系统的激活，保护血小板的功能；(5)锯胸骨前即肝素化(以前是在建立体外循环前给予肝素)，将术中失血通过体外循环机回输体内；(6)急性等容血液稀释和自体输血，在麻醉后或体外循环前放血保存，同时输人1：2．5～3倍的血浆代用品，使稀释后的血红蛋白达80 g／L，血球压积在25％ 左右。体外循环结束后再全部回输给病人。本组有23例采用急性稀释性自体输血，放血量约200—600 mL。(7)回输机器余血，部分余血按无菌操作回收，通过外周静脉回输给病人；(8)体外循环后充分复温，以尽快恢复凝血功能；(9)体外循环后用鱼精蛋白充分中和肝素(1～1．5：1)，根据全血活化凝固时间(ACT)的监测结果，必要时追加鱼精蛋白，静脉回输肝素血时，每i00 mL追加鱼精蛋白5 mg；(10)术后监测血压、血红蛋白和心包、纵膈引流量，如引流不多，血红蛋白在90 g／100 mL以上则不再输血，容量不足可给予胶体液和代血浆；(11)术后充分镇痛，防止术后高血压，减少术后出血，防止低体温，12例患者体温<35．5℃使用变温毯。
2 结 果
本组病人平均体外循环(CPB)时间69．6±32．9 min(35～176 min)，鱼精蛋白(1 mg)／肝素(100 U)比值平均为1．21±0．15(1～2)，到达重症监护室(ICU)时体温平均为36．1±0．6℃ (35～38．1℃)，CPB中红细胞压积(Hct)平均为23．1％±3．9％(18％ ～35％)，手术结束时Hct平均为34．8％±5．8％(23％～56％)，手术结束时血红蛋白(Hb)平均为110．6±14．1 g／L(79—165 g／L)。术后纵膈、心包引流110～650 mL／24 h。1例二尖瓣置换术后患者出现急性呼吸衰竭，经过无创通气支持后恢复，1例患者出现伤口感染，胸骨松动，行二期缝合。无1例病例死亡。56例病人围手术期均没有输血。
3 讨 论
心内直视手术中由于肝素化及体外转流等处理，造成红细胞和血小板的破坏，机体凝血功能将受到严重干扰，因此失血量多，大多数病人需输异体库血补充血容量。输库血会给病人带来许多损害，如传染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等，大量输血还会引起低体温、出血倾向、枸橼酸钠中毒、代谢性酸中毒等并发症。加上现在全国各地血源非常紧张，因此，围手术期采取综合措施减少输血或不输血是非常必要的。国内从上世纪九十年代初提出了“血液保护技术”的概念，血液保护的目的是少出血、少输血、不输血、输好血，自体输血和成分输血，科学用血和循证输血。要达到节约用血的目的，首先要改变陈旧的观念，严格掌握输血指征，有专家认为血红蛋白<100 g／L，Hct<0．30为输血标准。本文作者认为应该综合多种情况来分析，如果病人术后血流动力学稳定，引流不多，即使血红蛋白为70～90 g／L也可以不输血，依靠术后的饮食调理可以慢慢地纠正贫血。但是对于急性的、短时间内的大量出血，血流动力学不稳定，即使血红蛋白在100 g／L以上，也应该毫不犹豫地马上输血，必要时采取外科处理。本组有15例术后血红蛋白<100 g／L，最低者为68 L，均没有出现术后并发症。外科医师应该与麻醉医师、体外循环师充分沟通，采取综合性的血液保护措施来减少术中、术后失血，从而达到少输血或不输血的目的。心内手术过程中的失血量与手术操作时间及术中血压高低有关。轻柔细致、精确而熟练的手术操作，缩短手术和体外循环时间，术中充分止血，CPB前后加深麻醉以控制血压，是心内直视手术血液保护的重要措施。为减少手术创面的渗血，本组术中使用医用胶、止血纱布等止血材料，取得了较好的效果。为节约用血，应将机血回输体内，虽然从理论上来讲，停机时CPB对血液的破坏作用达最高峰，致使机器内的余血合有较多游离血红蛋白、炎症介质等有害成分，直接回输将带来不利影响，但利大于弊，大量机血的输入会增加术后渗血，因此需要充分的鱼精蛋白中和及回输机血后追加鱼精蛋白，术后监测ACT。本文病例都是成人和大龄儿童，因为婴幼儿体重轻，生理特点与成人有差别，器官发育尚未完全成熟，身体的血容量小，因此对缺血的耐受性较差，一般都需要有血预充。抑肽酶和乌司他丁、氨甲环酸是体外循环心脏术中常用的抗纤溶药物，由于抑肽酶有引起肾功能衰竭的报道，我国于2007年全面禁止使用。因此从2008年开始，本组常规在体外循环术中使用氨甲环酸或乌司他丁。有研究表明，抑肽酶和氨甲环酸均有良好的止血效果，且两者止血作用无差异。乌司他丁能减少由体外循环引发的炎症介质的释放，减少全身炎症反应，起到保护全身重要脏器的作用。本文采用诱导后切皮前给予氨甲环酸负荷量(45mg／kg)，然后小剂量(1 mg／kg／h)静脉泵注维持的给药方法，保证了药物作用的效果。本组尚未发现应用抑肽酶和乌司他丁、氨甲环酸出现肾功能不全和过敏反应等不良反应，可能与药物剂量不大有关，还需要进行更长期的观察。体外循环机预充液改常规乳酸林格液为晶体一胶体混合液，避免采取机器内加库血或血浆来提高胶渗透压的做法。采取等容血液稀释，血液稀释后动脉血氧含量虽有所降低，但Hct降低使血液黏稠度下降，静脉回流增加及末梢阻力降低，心输出量明显增加，而心率并无明显改变。术中使用超滤，使机血快速回输，患者Hct很快接近术前水平，尽快排出体内的液体，提高胶体渗透压，减少库血的使用。本组有38例使用超滤，滤出液体400～3500 mL，另18例没有使用超滤的患者术中均使用较大剂量的速尿，以保证术中的尿量。血液稀释和术中超滤及利尿是相辅相成的，血液稀释的程度、超滤的时间和超滤量、胶体和晶体液的补充、血红蛋白和血压的监测等都需要外科医师、麻醉师、体外循环师来掌握和判断。 总之，只要树立正确的输血观念，严格掌握输血指征，采取综合性的血液保护措施，体外循环心脏直视手术不输血是可行的和安全的。
