儿童食管狭窄主要是良性狭窄。儿童食管狭窄的内镜治疗怎么做？接下来，天医网小编就带你了解一下吧！
明确狭窄部位病因、病变性质及病变部位的形态结构，制定适宜的内镜下治疗策略是保证成功治疗的关键。食管狭窄内镜治疗包括内镜下球囊扩张术、内镜下放射状切开术、药物注射、内镜下支架置入术、磁性压榨吻合等方法。所有这些方法各有其优缺点。良性狭窄的治疗需要重复多次，存在一定风险。应根据病变特点综合运用各种治疗方法从而达到最佳治疗效果。因此，术前做好食管狭窄评估，选择适宜的治疗方式，对减少并发症的发生，降低成本，保证患儿基本营养供给有重要意义。
关键词
儿童；良性食管狭窄；内镜治疗
作者单位：山东大学齐鲁儿童医院消化科，山东 济南 250022
通讯作者：徐俊杰，电子信箱：xjj6058@163.com
食管狭窄内镜治疗包括内镜下球囊扩张术、内镜下放射状切开术、药物注射、内镜下支架置入术、磁性压榨吻合、经口内镜下肌切开术等方法。所有这些方法各有其优缺点。良性狭窄的治疗需要重复多次，存在一定风险。应根据病变特点综合运用各种治疗方法从而达到最佳治疗效果。本文将对儿童食管狭窄的内镜治疗进行阐述。
1 内镜下扩张治疗
儿童良性食管狭窄包括先天性和后天性食管狭窄。先天性食管狭窄主要有3种类型：食管膜性狭窄、纤维肌性狭窄、气管支气管软骨异位所致食管狭窄。后天性食管狭窄常见吞咽苛性物质如强酸、强碱，食管炎，食管手术等。根据其狭窄的长度、形状和管腔直径分为单纯性狭窄和复杂性狭窄两类。单纯性狭窄是指狭窄局限于食管一小段，管腔无迂曲，胃镜尚能通过，常见于胃食管反流、食管膜性狭窄所致的食管狭窄。复杂性狭窄是指食管狭窄段长度超过2 cm，管腔迂曲或常规胃镜无法通过狭窄段［1］。内镜下扩张是食管良性狭窄的首选治疗措施，主要包括球囊扩张和探条扩张。
1.1 内镜下球囊扩张术 目前内镜直视下球囊扩张治疗已成为治疗食管狭窄的首选［2-3］。球囊扩张的原理是强力扩张狭窄环周的病变组织，引起狭窄部一处或几处的劈裂，从而缓解狭窄［4］。球囊扩张术主要适用于食管膜性狭窄和先天性食管纤维肌肉性狭窄、食管腐蚀性狭窄、贲门失弛缓症等。
1.1.1 术前评估 治疗前应充分评估，行上消化道造影、内镜检查、胸部CT+食管重建检查及超声内镜评估狭窄病变性质和结构。超声内镜的运用可协助术前诊断病变类型并降低扩张时穿孔的发生率［5-8］。研究发现食管炎性狭窄、先天性食管狭窄、贲门失弛缓症、内镜黏膜剥离术环状切除术后瘢痕狭窄等不同性质狭窄在超声内镜下狭窄分层、厚薄、回声程度均有各种对应表现［9-10］。因此，超声内镜可明确病变起源及层次，为治疗方法的选择提供重要依据。
1.1.2 操作方法 笔者的操作方法为：经胃镜活检通道置入球囊使其中间位于狭窄部，缓慢注入生理盐水，加压至球囊完全张开（约4ATM），每次持续1～2 min后减压，间隔3 min，再加压扩张球囊1～2 min，如此重复2次；选择比狭窄口直径大2～4 mm的球囊开始扩张，逐渐递增；观察狭窄口有否出血，测量狭窄口直径以检查扩张效果，同时进行止血等治疗；术后可根据情况予抗酸、保护消化道黏膜及抗感染治疗［11］。
1.1.3 并发症 食管狭窄球囊扩张治疗时可能会出现出血、穿孔、菌血症、气胸、脓胸、乳糜胸、纵隔气肿、纵隔感染、脓肿及食管气管瘘等。有研究显示在化学性灼伤所致的食管狭窄中，由于反复球囊扩张导致的食管穿孔比例高达62%［12］。少量出血和水肿不需要特殊处理，3～5 d后可自行痊愈。
1.1.4 注意事项 （1）食管狭窄段长度＞2 cm时，狭窄段可能发生扭曲，增加球囊插入操作难度。对于成角狭窄病变，笔者的经验是应用导丝引导置入球囊，避免盲目插入球囊造成穿孔。（2）超声内镜检查有助于了解狭窄病变性质、管壁形态结构，若发现气管软骨异位不宜扩张治疗。（3）若狭窄口扩大允许进镜，应进镜观察整个食管情况，以便观察有无穿孔及瘘口的存在，同时应仔细清理并观察扩张部位情况，避免对穿孔及瘘口进行扩张。（4）食管狭窄球囊扩张术时准备好加强型气管插管防止扩张时压迫气管导致塌陷。
1.2 内镜下探条治疗 球囊扩张和探条扩张的主要的区别在于球囊扩张受力均匀，而探条扩张时为非监视下操作，会产生一定的剪切力，更易引起食管损伤甚至穿孔。
2 内镜下切开术（endoscopic incision，EI）
尽管球囊扩张和探条扩张对大部分病人能解除狭窄，但部分患儿尤其是难治性狭窄经反复扩张仍无法取得满意疗效。若在内镜直视下对狭窄段进行放射状切开，有助于更好的缓解狭窄，且有研究发现该法可避免穿孔和出血［13］，因而近年已逐步引起临床的重视。Tan等［14］证实该法治疗儿童难治性食管吻合口狭窄的效果尚可，但长期疗效有待进一步验证。内镜下放射状切开术适用于食管膜状狭窄和先天性食管纤维肌肉性狭窄、长度＜1 cm的食管外科术后吻合口狭窄、食管腐蚀性狭窄等。
2.1 操作方法 文献［15］报道EI切开方式有3种：单纯放射状切开（radial incision， RI）方式、RI+切开瘢痕、 RI+选择性切开瘢痕。周平红等在食管狭窄放射状切开术的操作方法为：胃镜直视下将吻合口冲洗干净，然后应用钩刀或IT刀纵向切开吻合口狭窄环，切开由浅入深直至切开处与正常食管壁融合，该处狭窄环消失［16］。对于长段型狭窄可采取推进式切开方式：在胃镜直视下予Dual刀或IT刀放射状切开狭窄处瘢痕至浅肌层，沿食管纵轴自狭窄灶近端至远端推进式切开， 可选择3～6点钟方向放射状切开，具体切开方向与操作者习惯及熟练程度有关［17］。笔者经验是根据超声内镜检查的结果， 判断病变部位的形态结构， 以此决定切开的方向和深度，一个方向尽量一次切开到需要深度为佳， 避免对狭窄周围正常组织的过度灼烧。
2.2 注意事项 （1）术前评估食管狭窄部组织结构，选择适当的切开方向及精确的切开深度，是保证手术安全有效的前提。吻合口部位的瘢痕形成与手术吻合方式、术者吻合技术、食管闭锁类型、位置等有关。切口过深容易造成食管穿孔，切口过浅使瘢痕松解不彻底。常规胃镜检查及黏膜活检难以判断狭窄部位病变来源及性质，普通体表食管B超因距离胸壁较远，且受到胸肋骨的阻挡，不易判断食管狭窄结构，CT检查虽然对空间分辨率高，但也会因容积效应对较小的病变难以作出准确判断。而超声内镜检查采用高频小探头，提高了组织分辨率，能清晰区分消化道管壁的各层结构［16］，并能对狭窄部位瘢痕组织结构进行判断，可以为切开治疗提供客观判断依据。Ibrahim等［18］的报道中，有14%（8/57）的食管闭锁患儿合并先天性食管狭窄，8例先天性食管狭窄中有6例为先天性气管软骨异位。如合并先天性气管软骨异位，则需手术切除［19］。因此术前行超声内镜检查是很好的诊断此类狭窄的方法。（2）内镜下部分切开狭窄病变组织或电切时损伤狭窄局部黏膜较多，易出现再次狭窄。此种情况下联合球囊扩张治疗，既能做到选择性切开狭窄又能对狭窄部位瘢痕组织进行均匀扩张， 从而达到更好的治疗效果， 缩短治疗时间减少治疗次数，又能有效避免穿孔并发症。
3 内镜下药物注射治疗
食管狭窄常用的药物包括激素和化疗药物，如曲安奈德、甲泼尼龙、丝裂霉素等。目前被临床认可的主要是类固醇激素以及丝裂霉素，可通过与内镜下扩张联合来提高疗效，并可减少扩张次数及并发症［20-22］。
3.1 类固醇激素 类固醇激素最初应用于治疗烧伤的瘢痕增生，主要通过抑制细胞有丝分裂和DNA合成，从而抑制瘢痕组织内纤维细胞增生，减少胶原合成，加快胶原降解，同时可以抑制肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成。胶原沉积被认为在食管狭窄中发挥着重要的作用［23-24］。因此，理论上类固醇激素可用于食管良性狭窄。对此国内外学者曾做过多项研究证实激素疗效确切［20，25-28］。对于腐蚀性引起的食管狭窄，Pelclová 等［29］对572例患者调查表明激素不会阻止狭窄的发展，并可能导致严重的副反应。
3.1.1 方法 目前国内外内镜下食管狭窄治疗后应用类固醇激素多为狭窄局部注射应用， 其剂量、浓度、 频次尚无统一定论。丁岩冰等［20］研究方法为在扩张撕裂处或狭窄增生处环周4点（分4个象限， 每点1 mL）注射曲安奈德。如狭窄段长度≥3 cm，则间隔3 cm分2段注射，单次注射总剂量控制在40～80 mg。 Kochhar等［30］应用曲安奈德剂量浓度为40 mg/mL，共2 mL，分4次注射。Yokota等［31］采用球囊扩张联合大剂量静脉甲泼尼龙冲击疗法，甲泼尼龙以20 mg/（kg·d）的剂量静脉注射2 d，然后减为10 mg/（kg·d）注射2 d。局部注射治疗后可给予常规激素口服治疗。
3.1.2 并发症 Yamashina等［32］等报道了1例内镜下黏膜剥离术后食管狭窄的患者，行内镜下球囊扩张和局部激素注射治疗，由于部分激素注射到了固有肌层，导致了纵隔气肿和食管周围脓肿。因此，局部激素注射需要非常谨慎的操作。
3.2 丝裂霉素 丝裂霉素作用原理是抑制DNA的合成，并通过抑制RNA的合成来抑制成纤维细胞的胶原合成，多项研究报道丝裂霉素对治疗难治性食管狭窄有效［33-35］。
3.2.1 方法 关于丝裂霉素的使用浓度、时间并无统一标准， 目前研究主要认为丝裂霉素的有效剂量浓度是0.1～0.4 mg/mL， 其中以0.4 mg/mL最为常用。可采取脱脂棉蘸取和局部静脉注射的方法［36-38］。张娅等［38］研究采取扩张联合切开治疗后在胃镜直视下通过黏膜注射针在狭窄段3、 6、 9、12点钟方向注射丝裂霉素， 黏膜针深度1.0～1.5 mm， 每点注射0.1～0.2 mL， 注射总量按1 mL/cm计算， 每周注射1次。丝裂霉素通过内镜下蘸取方式虽然简单便捷， 但精确性不够， 尤其对于较长的食管狭窄段［39］。
3.2.2 并发症 丝裂霉素的并发症主要包括恶心、 呕吐以及组织溃疡、 坏死、 增生不良等，这些大多发生在丝裂霉素浓度过高或误注入体循环系统时， 但发生率较低。丝裂霉素治疗组有2例内镜黏膜下剥离术（ESD）术后狭窄患者分别在第2、 3次注射丝裂霉素后4周出现了食管瘘， 给予放置支架等治疗后好转［38］。
4 支架置入术
难治性或复发性食管良性狭窄，经多次内镜下球囊扩张或切开治疗仍未缓解，以及复杂性食管狭窄治疗是临床的一大难点［40］。近年来随着暂时性可取出覆膜金属支架和塑料支架的发展，支架置入技术逐渐应用于儿童良性食管狭窄的治疗。主要适用于外科手术后吻合口狭窄、化学腐蚀性狭窄及医源性食管瘘或食管外伤的治疗。
4.1 操作方法 对于普通食管狭窄可在内镜监视下放置支架，在输送器释放支架时应“边退边放”，预防支架上移。尽量使狭窄段位于支架中间，支架长度应比狭窄段长3～4 cm。病变程度和部位不同，放置支架类型不同，应采取不同的方法［41］。对较细狭窄可在内镜辅助下置入导丝，在导丝引导下安放支架。对塑料支架放置时应使其充分张开，避免一侧内向折叠导致支架释放失败。食管下段狭窄应尽量使支架远端越过贲门放置至胃腔以减少反流造成的再狭窄及误吸。为防止支架移位，也可采用外置牵引线或金属夹将支架边缘固定在食管壁上方［42］。
4.2 并发症 支架置入常见的并发症有移位、胸痛、呕吐、哭闹不安、不能耐受、异物感、支架堵塞、反流性食管炎、出血、穿孔、再狭窄、炎性息肉增生、食管瘘等。汪星等［43］研究发现胸痛及呕吐为最常见并发症，药物治疗可以改善，一旦支架取出，症状可缓解。放置于上段食管的支架邻近上食管括约肌及咽部，易引起恶心、呕吐、异物感，使患儿不能耐受以致不得不取出支架。另一方面，若自膨式支架与狭窄管径不匹配，当支架完全展开后相对细窄的狭窄承受更大径向压力导致严重的胸痛发生，患儿不能耐受也不得不取出支架。另一常见并发症为支架移位［44］，国外文献报道其发生率可达37%～63%［45］。影响支架移位的因素有：（1）支架的型号、材料、直径大小。因此，个体化的支架定制是治疗成功的关键。（2）病变位置。位于食管下段或贲门口处的支架因没有着力点，容易脱落。（3）置入方法。食管狭窄与狭窄近端扩张的直径相差较大，加上支架高膨胀力，在放置过程中容易造成滑脱移位，可以在置入前进行预扩张。（4）置入前病变水肿或炎症明显，待炎症及水肿消退后，直径相对变小，容易导致移位。（5）没有食管狭窄的疾病容易下移，例如食管瘘。（6）患儿是否合并动脉发育异常、肺炎等并发症。支架移位不仅仅局限于管腔移位，有报道支架自狭窄裂孔移位至胸腔情况的发生［46］。除了采用金属夹或细线牵引固定支架防止移位的方法［47-48］及根据病变部位及形状设计适合的支架，还应制定适宜的术后监测及护理措施。如术后对支架移位症状观察，定期胸部X线检查，避免过冷、过热、过硬食物，避免出现剧烈咳嗽及呕吐等。
4.3 注意事项 目前有关支架治疗儿童良性食管狭窄的研究不多，大多是病例报道。国内外尚没有明确的支架治疗适应证及禁忌证。文献［49］报道支架主要适用于：（1）食管狭窄经药物和内镜多次扩张治疗失败的，应考虑支架植入术；（2）食管外伤；（3）食管瘘。也有文献提出支架治疗可以作为食管狭窄切除及食管置换手术替代及过渡治疗［50］。对透壁性完全纤维化的食管狭窄支架治疗效果不好，需要尽早行手术干预，超声内镜检查对这类狭窄的诊断是有用的工具。
4.4 支架放置时间 目前儿童支架放置时间尚无明确定论，多数学者认为支架在体内放置时间以46周为宜，但段天英等［47］发现4～6周时间难以取得满意疗效，需要延长放置时间。但是，Zhang等［51］发现支架置入时间不要超过4周， 避免出现支架难以回收等并发症的发生。Song等［52］认为4～8周的留置时间可以降低再狭窄的发生率。
5 经消化道腔内磁压榨吻合术（magnetic compression anastomosis，MCA）
MCA是借助于特殊的“非接触性”磁场力的特点对压榨在两磁环间的组织产生持续稳定的压力导致组织缺血坏死而使管腔再通的微创手术方法，具有操作简单、创伤小、无缝线吻合、吻合口瘘及瘢痕形成少、无缝线线隙产生以及定向组织扩张等优点，临床上可用于空腔脏器间的吻合实现重建［53］。
余辉等［54］曾报道1例病例，因误食少量强碱后出现吞咽不畅1年余，行食管扩张术6次，效果欠佳，改行磁压榨食管吻合术。先行胃造瘘术改善营养并建立操作通道，在全身麻醉下分别经口、胃造瘘口放置磁环，完成吻合后经胃造瘘口取出对合压榨后的磁环，术后定期随访复诊患儿进食正常，胃镜复查未见明显异常。文献［55-56］均有报道，磁压榨法在儿童反复球囊扩张无效的难治性食管狭窄中的应用均取得满意效果。对于磁压榨法在儿童食管狭窄治疗方面的应用，目前仅有个案报道，尚需要更多的病例来验证。MCA治疗食管狭窄的治疗效果，特别是对MCA治疗食管狭窄的适应证、MCA放置和取出方法、MCA术后管理以及术后扩张食管的时间间隔、次数等有待进一步分析和总结。
