最近，一篇“流量”文章在微信群和朋友圈中吸睛十足。首先我们看看这篇文章的题目——《MD安德森专家证实机器人等微创手术患者生存率更差》，就可以猜测其内容可能要惊世骇俗、颠覆认知。微创手术治疗肿瘤的效果更差吗？接下来，天医网小编就带你了解一下吧！
但回顾近几年，这类披着重磅研究的学术外衣，引起轩然大波的所谓“报道”，最后多被证明是断章取义的片面理解，甚至是标新立异、别有用心的舆论炒作而已。炒作文章中经常“十句话有九句真，一句假”，而那句假话恰恰是最具杀伤力的；这篇微信文章绝对有过之无不及。
真相还原——解读“MD安德森腹腔镜宫颈癌研究”结果
该文章引用《新英格兰杂志》10月31日发表的MD安德森妇科肿瘤临床试验结果（以下简称“MD安德森研究”），即“对比早期子宫颈癌手术方式的选择，微创手术（包括腹腔镜和机器人手术）比开放手术复发率更高，生存率更差”，继而得出结论：“接受微创切除术的患者生存更短！提示肿瘤界需要重新审慎应用腔镜微创或达芬奇机器人辅助微创手术”。最后，该文章还强调“患者获益第一是不言而喻的”，似有含沙射影之意，医生选择微创手术不是以患者获益第一为考虑？
看到这一论点，我第一时间在微信朋友圈里对这篇推文提出质疑。这篇文章是真的，MD安德森肿瘤中心的专家也是真的，但专家真的是这么说吗？研究结论真的等于该微信文章结论？腹腔镜技术是外科发展的里程碑；也有无数的研究证实，微创手术的肿瘤控制效果与开放手术并无差异；其腹腔内多角度、倍增术野是开放术野所无法比拟的，对病灶的清除更彻底、更精准。难道经过这么多年的发展，这一客观存在的技术优势不进反退了？
对于我的质疑，泌尿学和妇科界的同仁均表示支持。上海的潘春武教授、俞建军教授，武汉的曾晓勇教授，河南的杨铁军教授，北京的关有彦教授以及四川的王东教授等均来信表示关注和支持。于是我们找到《新英格兰杂志》的文章原文进行了阅读和分析，又与我院的徐凯教授，复旦大学妇产科医院的顾超和肖喜荣教授共同探讨了这篇文章和目前这一手术的现状。结果发现事实远非如此。
《新英格兰杂志》的“MD安德森研究”确实得到了“在子宫颈癌患者中，微创手术生存率更低”的研究结果，但是请注意，研究者在讨论部分非常详细地分析了原因。研究者非常明确地提到：为什么微创手术有更差的肿瘤预后？一个可能的原因就是，在所有的腹腔镜宫颈癌手术里，都使用了举宫器，这是一种杯状的器械，杯子中央一根突出的金属杆，穿入宫颈管内，这个杯子则套在宫颈上，在腹腔镜子宫颈癌根治手术中，需要有这种举宫器来控制子宫在腹腔内的位置以利于切除。在手术过程中，举宫器可能需要左右上下前后的移动，容易导致宫颈部位的肿瘤细胞脱落，在切开阴道壁的时候导致肿瘤细胞暴露于腹盆腔，导致其在腹腔盆腔内的播散种植。而在开放手术中，则不需要这种器械。这就是微创手术与开放手术过程中的重要区别。这个结论仅适用于宫颈癌的手术，而不能无限地推广到所有的肿瘤手术！
另外“MD安德森研究”讨论中也提到，开放手术的患者更多是在较早时期的时候接受治疗，当时根治性子宫切除术的适应症更广，也就是说，这个研究也是存在缺陷，因为两组入组患者有所不同，开放手术的病人可能纳入了更多的更早期的病例，且当时的治疗标准和现在有所不同。实际上，“MD安德森研究”的专家对结论有非常清楚地界定：只局限于子宫颈癌的手术。但是在这篇1的文章里，却结论无限外推到所有肿瘤，更加使用了明显具有误导性标题：微创手术患者生存率更差！这不是缺乏严谨性的问题，而是有恶意误导之嫌了。
那么微创手术对肿瘤的治疗到底是利还是弊呢？从上面这篇文章结论来看，腹腔镜宫颈癌根治术对患者的生存期有影响，但更确切地说法应该是因为术者群体对无瘤原则的忽视导致了悲剧的发生，而并非腹腔镜技术本身的缺陷所指。
无瘤原则——悬在外科医生头上的达摩克利斯之剑
不管开放手术还是微创手术，肿瘤治疗坚持无瘤原则是最基本的要求。那么什么是无瘤原则呢？无瘤原则是有效减少手术后恶性肿瘤复发和转移的操作规范。无瘤技术是肿瘤外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。对于肿瘤手术，无瘤观念和无菌观念同等重要，主要包括以下10个方面，按重要性排序简述如下（前5条是普遍适用并应该严格遵守的）：
1．手术切除肿瘤应在肿瘤周围的正常组织内进行，一般在肿瘤边界外一定距离的正常组织处进行切除。
2．为防止肿瘤扩散，应对肿瘤整体切除，不宜分块挖除，切除采用电刀。
3．手术中尽量避免挤压肿瘤，减少播散。
4．避免切破肿瘤，污染手术野。
5．对肿瘤外露部分或破裂部分应以纱布覆盖、包裹，减少播散。
6．口腔面部恶性肿瘤表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植。
7．术中应先结扎静脉后再结扎动脉，以减少癌细胞的血行转移。
8．先处理距离肿瘤较远的淋巴结，后处理距离肿瘤较近的淋巴结。
9．肿瘤切除后，缝合前应用大量低渗盐水或化学药物切底冲洗创面。
10．创口缝合时必须更换手套及器械，凡接触过肿瘤组织的手套、器械、纱布及无菌巾均需更换。
看到这里大家可以明白《新英格兰杂志》这篇论文中描述的腹腔镜宫颈癌根治术，其实大多是严重违反无瘤原则的手术，不但没有做到避免挤压肿瘤，而且举宫器前方的举宫杯直接暴力推挤肿瘤，更不用说对肿瘤的外露部分或破裂部分进行保护和覆盖了。这个过程中完全可以导致宫颈肿瘤被举宫杯挤压破碎，在切开阴道壁后破碎肿瘤连同杯体立即暴露于腹腔和盆腔之中。有这些因素存在，肿瘤的局部复发和广泛播散则不足为奇了。
文章结果提到阴道穹窿部的复发在微创组和开放组并无显著差异，有学者提出举宫杯的挤压为何没有在附近造成复发而是复发在腹腔呢？那是因为肿瘤复发和转移具有种子和土壤效应，并不是每个肿瘤细胞脱落在术区都会复发为新的瘤体。大部分肿瘤细胞可被免疫系统杀死，一部分肿瘤细胞无血管供应可缺血缺氧而死，少部分细胞在环境适宜的条件下则可继续增殖导致肿瘤转移复发。而盆腹腔内的网膜、腹膜等组织血供丰富，微循环充足，是肿瘤生存的理想土壤。相比之下，膀胱黏膜、阴道黏膜和直肠黏膜则不具备这个特征，肿瘤细胞即使脱落于这些黏膜表面，也很难种植转移。所以说，本文所得到的结果，本质上并非微创手术和开放手术的差异，而是对无瘤原则是否严格遵守导致的结果。如果还有一组患者接受了腹腔镜宫颈癌切除但没有应用举宫器，而是严格按无瘤原则完成了手术，才能真实反映微创手术和开放手术对这一疾病治疗的效果。
在妇产科界，不遵守无瘤原则导致的悲剧决不仅仅发生于腹腔镜宫颈癌术之中。1993年，一种叫做子宫旋切器的医疗器械问世了，妇科医生在腹腔镜下切除子宫后用这种器械将子宫粉碎取出用来治疗子宫肌瘤，这种严重违反无瘤原则的器械在1995年竟然全球推广。直到2013年，一个美国医生在接受这种手术后，术后病理是子宫肉瘤，很快发生腹腔转移，她意识到这可能是旋切器的问题。经过深入调查，“华尔街日报”报道了一些术后确诊为恶性肿瘤并复发的病例，这种匪夷所思的器械在2014年被FDA叫停。如果这一结果被别有用心之人写成论文吸引眼球的话，题目也可写成《腹腔镜子宫肌瘤切除导致肿瘤转移降低生存期》。但是事实是肿瘤的转移与腹腔镜手术关系不大，而是严重违反了无瘤原则导致的另一悲剧。
现在子宫内膜癌也普遍进行腹腔镜手术，手术操作及过程与宫颈癌腹腔镜手术基本相同，术中也会使用到举宫杯，有金属杆进入宫腔触碰到肿瘤组织。虽然内膜癌相对于宫颈癌来说，肿瘤比较“内在”，理论上肿瘤细胞不容易脱落到杯子及阴道，也没有宫颈癌那么明显的肿瘤挤压，但不能完全排除这方面的隐患。并且，大多内膜癌患者为绝经后妇女，子宫萎缩、宫体肌层薄，加上肿瘤的侵蚀，举宫杯金属杆挤压下容易造成子宫穿孔，肿瘤直接暴露于腹腔。当然，子宫内膜癌腹腔镜手术与开腹手术对患者的预后是否有差异，目前大多数研究是肯定腹腔镜的，但本次宫颈癌的教训应该引起警戒，可能需要更严格的研究及统计说明。微创一定要建立在手术效果与开放手术效果等同或优于开放手术的基础之上。
那么临床上有没有突破无瘤原则但手术效果与开放手术相当的微创手术呢？在泌尿外科有几种手术是将组织切碎取出的，那就是经尿道膀胱肿瘤电切术和经尿道前列腺电切术，做法是将电切镜从尿道置入膀胱，用其前段的电切环将肿瘤切除或增生的前列腺腺体切除。膀胱是完整的空腔，表面有光滑的黏膜覆盖，切掉的组织在术中和术后有大量的冲洗水进行冲洗，肿瘤手术还需要立即灌注化疗药物，所以即使组织内有恶性细胞，也会被水流冲洗干净，再加上化疗药物的作用，残存的细胞也会被杀灭。经过几十年的观察，这些手术是安全有效的。在泌尿外科治疗肾肿瘤切除肾脏时，是先处理动脉后处理静脉的，因为肾脏的动静脉是并行的，结扎动脉后，静脉随即被结扎，中间几乎没有显著的间隔时间，避免术中出血。
综上所述，即便看似非严格遵守无瘤原则的操作是有前提的，如特殊的肿瘤生长环境和肿瘤生物学行为特征，以及充分的术中、术后肿瘤减灭措施等，而这些有利的先决条件也要经过十几年甚至几十年长时间的随访观察证实其安全性。反观《新英格兰杂志》介绍的腹腔镜手术方法和上文提到的子宫旋切器的应用，肿瘤细胞如果散落到腹腔，粘附在容易种植的血供丰富的网膜和腹膜之上，是没有有效办法将其取出，也没有办法防止其扩散的。
微创手术——我们需要正确的理解和规范的操作
微创手术作为一种早已成熟的治疗手段，普罗大众仍缺乏对其足够的了解。很多非外科的医生还经常问我，腹腔镜切掉的东西是怎么通过小孔拿出来的。微创手术切口越小越好吗？
标本的取出是多数患者疑惑的问题。其实和开放手术一样，手术切下来的器官是整个完整取出的，肿瘤完全包裹在器官里或完整的肿瘤包膜里。这就需要切开和标本相应大小的切口取出标本，甚至有时腹腔镜取出标本后的切口和开放手术的切口大小相差无几，这是对无瘤原则的严格遵守。
那么有人会问了，切口既然是一样的，那为啥不直接开放切除呢？这个问题在腹腔镜手术开展的早期是有些医生都会问的问题。事实上即使腹腔镜手术切口与开放手术大小一致，但创伤不可相提并论。在这里我强调一点，切口大小只是微创手术优点里面比较不重要的一点。微创手术不仅减少看得见的皮肤腹壁损伤，最主要的是减少患者看不见的腹腔内组织的损伤。微创的优势是多角度的观察和超大的视野以及精准的解剖操作。
简单地说，盆腹部的开放手术是切口切到哪里就只能看到哪里，而腹腔镜手术在一个点进入镜头就可以观察整个腹腔。开放手术人眼睛观察到的目标仅限于靠近切口的部分，背对切口的部位则无法观察，分离时要么把器官反转，要么靠手去触摸撕扯，造成损伤和出血。而腹腔镜利用镜头、操作杆角度的灵活变换可以轻易地绕到器官的各个角度，精准分离血管神经，对临近的组织损伤极小。开放手术需要2到3个助手用拉钩强力拉开切口，直到手术结束，这一牵拉过程持续数小时，对同一类型手术，切口越小则牵拉力量越大，术后患者的疼痛持续时间和恢复时间较长。而腹腔镜手术的切口切开到缝合距离的时间不过数分钟，几乎没有受到牵拉的过程。
此外，腹腔镜手术可以在腹壁任意位置取出标本，可以选择下腹外侧肌肉薄弱处取出标本，也可以在脐部没有肌肉的位置切开取出标本，这些部位腹壁伸展性大，用较小的切口可取出完整的标本，既遵循了无瘤原则，也最大限度减少了创伤，而开放手术的切口位置无法自由选择。对于切除标本较小的手术，比如肾上腺手术、肾盂成形术或肾囊肿手术，则可以直接从腹腔镜器械的套管取出标本，不需要再延长切口了。这些疾病也成为腹腔镜手术的最佳适应证。
那么肿瘤的完整性和取出方式与开放手术相同，还有哪些因素与开放手术不同呢？气腹和标本暴露在腹腔内的时间是不能忽视的重要因素。在腹腔手术过程中，因为需要获得空间，腹腔内要充入二氧化碳气体，一般压力为12mmHg到15mmHg。经过近20年的研究已经证实，如果肿瘤完整切除，气腹对肿瘤复发转移没有影响。开放手术切除标本后，会立即从切口取出标本，而腹腔镜手术往往需要将止血、观察、冲洗所有操作完成后才做切口取出标本。这就会造成标本包括肿瘤在腹腔内暴露时间比开放手术时间长，如果不加注意，理论上肿瘤播散的机会就会增加。解决这个问题并不难，在腹腔镜下切除标本后，迅速将标本放入标本袋内收纳，封紧袋口，就可以避免这一问题。
在空腔器官切除时，要避免内容物流出污染腹腔。比如治疗膀胱肿瘤全膀胱切除时，在切断尿道之前要排空尿液，在膀胱颈部“8”字缝合，尿道切断时收紧缝线，避免尿液漏出，切下后立即装入标本袋中。如此，标本暴露时间完全与开放手术相同了。因此，微创手术细节处理很重要，医生的经验和细节的处理对手术效果有一定影响，这些都需要靠微创知识的普及。反观《新英格兰杂志》文章的手术过程，并无对这一细节的强调，切掉子宫后是否立即取出？还是任由带有肿瘤的标本长时间暴露在腹盆腔内？这些因素都可能导致腹腔镜手术效果与开放手术的效果产生差异。
微创手术与开放手术治疗疾病的效果应该客观评价，与开放手术不同，微创技术的掌握需要一定时期的学习曲线。因为国内缺乏标准的腹腔镜培训教程和入门标准，进行微创手术医生的水平和经验参差不齐，对微创手术治疗疾病的效果差异极大。比如操作不熟练、手术时间过长、肿瘤切缘阳性率升高等。以腹腔镜前列腺癌根治手术为例，有经验的主刀医生可以在1小时到2小时左右完成手术，而据我所知有医生完成该手术的时间最长的是13个小时。这种长时间的手术使患者在麻醉状态下和气腹压力下面临更多的风险，已不是真正意义上的微创手术了，只能说是用微创的方法完成了巨创的手术。但这种术者因素导致的差异不能说明微创手术这一手术方式出了问题，恰如不能因为术者没有遵守无瘤原则导致肿瘤治疗效果差就归因于腹腔镜手术这一术式。
一台成功的微创手术，必须要具备有经验的医生、合适的适应症、熟练的腹腔镜操作技术、严格的无瘤原则，缺一不可。只有在这些前提下，才可以评价微创手术和开放手术的差异。特别是无瘤原则的掌握应该是重中之重，一种不遵循无瘤原则的术式，根本就不应该存在。所以，一群腹腔镜操作水平还不过关的术者或者根本不知无瘤原则为何物的主刀，比较微创手术与开放手术的治疗效果，无论发表多高级别的期刊论文，结果都是值得质疑的。
有感于此文章对“MD安德森研究”断章取义的解读，更有很多老友来信问我的看法，我意识到大众甚至医学界对微创手术的认识是有一定偏差的，希望此文能够回答目前很多人困惑的问题。同时建议作为专业医务人员对待新的观点，新的资讯，要有质疑精神，不能人云亦云，误导大众。
