如何选择一台合适的无创呼吸机？目前市面上使用无创呼吸机有三种：a、有创呼吸机+无创模块；b、专业无创呼吸机；c、家用无创呼吸机。每种方式都有自己的特点和应用适应范围。
a、有创呼吸机+无创模块：
主要应用于ICU或者急诊科等将无创通气作为有创通气补充的科室。其优点在于呼吸机可以提供较高的气道压、可以调节吸入氧浓度、提供多种的通气模式与可调节多种通气参数、以及监测报警较完善。
其缺点在于有创呼吸机一般都是采用的高压力低流速系统，可提供的最大流量相对较低、漏气补偿能力相对于专业无创机低、价格相对昂贵。漏气量大时导致呼吸机常常报警、有的不能正常工作（特别是在使用空压机作为动力时），甚至故障。
因此：使用有创呼吸机+无创模块来实施无创通气时必须注意，需要专业人士时刻一对一监护，并且需要保证较小的漏气情况下实施，否则无创效果会大打折扣。
b、专业无创呼吸机：
这应该是实施无创通气的主流设备。
之所以叫专业无创呼吸机而不是无创呼吸机主要是为了区别家用无创呼吸机的。专业无创呼吸机必须有一些家用无创呼吸机所没有的特点：必须有专业的核心程序来保证漏气后的漏气补偿和来解决漏气后引起的误触发以及呼气触发延迟（比如伟康的Auto-trak技术、德尔格呼吸机Carina的SyncPlus? 技术等等）；相对完善的监测，相对于家用无创通气，专业有创通气一般提供会波形图以及其他的监测参数；很多方便医生护士操作的特定程序功能，比如自动压力上升时间AutoRamp、自动压力调节等等；氧浓度无极调
主要是用于COPD患者节，21-100%调节。
c、家用无创呼吸机，或者睡眠呼吸暂停的患者或者一些神经肌肉疾病的患者使用的。
其特点在于：十分小巧、使用方便、参数设置方便，一般不需要高压氧源，一般没有氧浓度调整。
但因为其没有处理漏气的一些核心技术，如果要选择这样的无创呼吸机使用到临床重症患者需要医生护士时刻专注患者一对一监护，经常调整参数，如果漏气偏大可能带来风险。
选择合适的患者
无创通气时需要患者有自主呼吸；患者有足够的意识来维持气道通畅；患者有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；并且需要血液动力学较稳定，因为无创通气可能会增加血流动力学不稳定风险。
生理学上适应针：
中重度呼吸困难；呼吸频率大于25bpm；辅助呼吸肌参加呼吸；存在矛盾呼吸；PaCO2大于45mmHg；氧和指数小于300；7.25≤pH<7.35
合适的界面选择
目前无创通气有的人机界面主要包括了：
口鼻面罩、鼻罩、全面罩、头帐、口含管、鼻塞。
关于什么样的人机结合界面才是比较好的，我们需要考虑：最小的死腔+最大的舒适度+最小漏气。特别是最大的舒适度是选择界面首要选择。
临床上使用最多的应该是鼻罩和口鼻面罩：鼻罩优点在于死腔相对小、患者发音说话进食咳嗽不受影响、患者呕吐时不易误吸、大多数患者比较舒适；缺点在于张口呼吸时漏气更加严重，可能会降低疗效。口鼻面罩优点在于漏气相对较少、血气改善相对更快一点；缺点在于死腔较大约250ml，患者发音进食咳嗽时均需要脱开呼吸机，呕吐时易误吸，易造成胃肠胀气特别是压力大时。2011年加拿大无创呼吸机在急诊应用指南推荐急性呼吸衰竭患者适用口鼻面罩。中华医学会重症医学分会2006年机械通气指南：应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后还需较长时间应用者，NPPV可更换为鼻罩。
现在不同的厂家出现了很多新型的面罩，比如带漏气孔的双流面罩也可以值得大家选择。
选择合适的通气模式
无创通气的模式
实施流程
准备（选择合适的患者：把握好患者无创通气实施的指针有无禁忌症；选择合适的呼吸机以及合适的人机界面；准备好呼吸机配件；合理安排患者的饮食饮水一般认为患者饮食饮水后1-2h才能使用无创并且无创结束后30min之内尽量不要安排饮食因为会有误吸风险存在等等）
沟通：在无创通气中沟通是非常重要的，因为需要取得患者的配合与理解并且无创通气的舒适度也是无创通气是否能够成功关键影响因素之一。需要和病人解释的内容可以用4W1H来总结：
Who（即我是谁？要告诉患者你是什么人，这个取得患者认同特别重要特别是有很多护士在操作无创时医生开了医嘱后直接就给患者带无创了，搞得患者很疑惑很难配合。）
why（即为什么要给他使用无创呼吸机？怎样么告诉患者一个坏消息对于我们医生来说是一门艺术来的。比如在使用无创之前你跟他说“老伯：你有呼吸衰竭了，需要给你无创通气”在很多时候可能会吓坏患者，可以换种方式“老伯：您的二氧化碳高了，有点严重了哦，但是我们医生有方法，没问题的，我们试试用无创呼吸机帮您一下！”针对每个患者不同可能需要不同的方式告诉他为什么要使用。）
when(即什么时候开始什么时候结束？大家都知道无创通气如果不配合或者参数设置不当带起来是很难受的，并且有的患者戴上面罩之后就会有幽闭恐惧症。关于这种不舒服或者恐惧，很多时候痛苦的不是这个恐惧本身而是在于没有希望无休止的恐惧。如果你不跟他沟通好需要带无创通气的时间，很多患者很难配合的，相反您沟通好带多长时间患者忍忍就过去了）
way（即采用什么样的方式主要是要沟通面罩的舒适度，如果开始通气了还需要沟通是否有漏气有没有吹到眼睛？还有就是需要沟通的是患者采用什么样的呼吸？很多医生护士认为腹式呼吸更好更能减少呼吸做功，所以会给患者在无创通气时锻炼腹式呼吸。但是患者中使用的胸式呼吸如果在无创通气时去给他强调腹式呼吸，很多的时候患者会紧张并且做功会增加配合也不太好，而只是强调让它放松呼吸患者可能无创通气效果会更好，因此个人认为在无创通气应该强调放松与配合不要过多的去强调腹式呼吸的优势）
How（即患者怎么做？这里面主要强调一定要让患者知道的是怎么求救和怎么终止无创通气怎么取下面罩，因为如果有误吸发生或者其他的一些情况发生，必须让患者懂得自救。这个曾经发生过患者75岁的老伯把无创面罩掰成两半的，之所以会发生是因为要上厕所而找不到其他的方法）
操作：连接面罩，接通呼吸机，选择合适的通气模式，湿化方式，以及合适的通气参数。
评估调整（一般无创通气30min之内需要医生护士RT床边观察，并且若并且恶化及时转有创通气，中华医学会重症分会2006年机械通气指南应用无创通气1-2h（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级）
结束解释沟通总结无创通气效果以及预约下次无创通气时间。
无创通气湿化问题
关于无创通气时的湿化，可能很多医生会认为无创通气时为跨过上呼吸道，上呼吸道加温加湿功能得到了保留因此可能不需要加额外的湿化了。但是湿化治疗的适应针之一就是：在使用干燥的医疗气体吸入时需要加额外的湿化，并且我们在实施无创通气时有无湿化装置还和患者无创通气时的舒适度有关系。在2012年美国呼吸治疗师协会AARC湿化指南里面建议无创通气的患者使用主动湿化，以提高病人的依从性和舒适度。临床上我们需要关注每个患者湿化的温度和湿度是需要医生护士根据患者的舒适度和耐受调整的，需要问患者“有没有气太热了”“有没有感觉太闷了”“有没有感觉太干了”。
关于湿化可能我们的医生还有一个问题就是经常会提到的HME人工鼻的使用问题，2012年美国AARC指南不建议在无创通气时使用被动湿化即人工鼻，因为人工鼻可能会增加患者的呼气阻力，以及会增加死腔从而重复呼吸增加。
无创通气漏气问题
大家都知道无创通气漏气是会经常发生的，这个不可避免。曾经为了减少患者的张口呼吸的漏气我和我的小伙伴们一直托着患者的下颌，并且一直教导患者闭口呼吸，后来那个患者治疗效果蛮好转出ICU。但是也曾经见过患者家属还医生将面罩还有呼气阀的漏气孔给堵住的，把那个患者二氧化碳弄得直线上升的。
漏气的原因可能是面罩不合适、固定不合适、胃管的原因、患者张口呼吸、漏气孔不合适等等。漏气可能会造成患者无创通气失败低氧血症等等。关于漏气个人认为不可避免，有的漏气是需要医生积极去处理的，但是有的时候比如患者的张口呼吸时。可能是患者自我保护动作，因为如果送气压力或者流速给得过大患者难以忍受就会出现张口呼吸。因此一般的患者无创通气时如果出现张口呼吸，建议我们的护士RT不要一味的给患者灌输一定要闭嘴，或者有的直接用命令的口气让患者闭嘴呼吸，首先还是要考虑一下是不是我们自己的参数设置不当造成的这个结果。
无创通气患者参数调整
一提到无创通气的参数设置可能大家想到的就是IPAP+EPAP设置多少，一般大家都知道压力从低到高调整。临床上除了IPAP EPAP,其实还有一些参数值得关注：
Ramp ：压力上升时间，不同呼吸机可能有一些不同的设计，有的可能是压力上升坡度，有的是设置时间。这个参数之所以需要在这儿提是因为可能很多临床工作者不太重视。这个参数在无创通气时和我们的吸气压力呼气压力同样重要，因为一方面Ramp压力上升时间越小呼吸机送气流速就会越大，患者有可能会不耐受；另一方面Ramp压力上升时间越大呼吸机送气流速越小，患者可能会出现流速饥渴（也有叫空气饥饿感）。因此在无创时根据患者的自主呼吸以及舒适度反复的调整Ramp这个参数。值得一提的是有得呼吸机比如德尔格的Carina 呼吸机在这个参数设计的时候有一个自动调节的功能，医生选择 AutoRamp之后呼吸机会根据监测的流速患者自主呼吸的情况自动的调整压力上升时间以得到一个比较合适的人机配合。
关于参数的调整，需要值得关注的另一个东西，有的时候我们的患者会跟医生反应说“医生：气不够。”，患者得不到足够的通气。然后我们的医生第一反应就是提高吸气压力或者PEEP，因为患者诉通气不够或者血气示通气不足了理应加大通气。其实不然，因为见过很多的患者诉气不够或者没有通气的时候是由于我们设置的压力太大或者压力上升时间太短造成送气流速过快或者是人机不同步有的患者用ST模式的时候会等机器T模式，然后T模式时间设置不合适出现人机对抗，这个时候患者的自我保护是什么呢？那就是屏气或者有吞气动作，大家可以自己尝试一下的或者骑摩托车时太快或者吹台风时人的保护机制就是这样的。而出现屏气之后患者就会跟医生说气不够血气就会表现为通气不足。所以需要大家关注的是无创通气通气不足或者患者诉气不够时不一定是要加参数可能很多患者是需要减低参数。
