CT 等大型医用设备的单机工作量指标主要是根据该设备同类型机器的综合性能及相关专业技术人员的平均工作时效来测算。它主要与进行大型医用设备的投资回收周期的经济性评价有一定联系, 实际工作中也用于考核部门的运营效益与工作效率, 本来与各个国家或各个地方的社会经济环境、医院门急诊量、设备检查人次数等并没有直接的关系,对任何地区、任何医院都应该基本一致。因此用它评价各级各类医院大型设备的工作负荷程度应该同样可行也是可信的, 充其量在“超负荷”与“低负荷”工作量的比例认定上可结合本地其他因素略作调整, 在此基础上对大型医用设备配置的经济合理性及相关政策合理性作出评价。
1 资料与方法
1. 1 资料来源
湖北省大型医用设备配置与运行状况调查数据。该调查于2005 年4～ 6 月以地市卫生行政主管部门为依托开展, 收集统计全省各级各类医院2004 年度的卫生资源情况、业务开展情况及设备运行情况。回收有效表格203份, 对应用比较广泛的X 线电子计算机断层扫描装置(CT)年工作量作级别分类和属性分类处理, 对医用磁共振成像设备(MR I)、800 毫安以上数字减影血管造影X 线机(DSA )、单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT) 和医用直线
加速器(LA ) 等其它四种设备的年工作量只作了部省属医院、市州医院和县级医院的三重级别分类。
1. 2 方法
运用国内专家测算推出的CT、MR I、DSA、SPECT及LA 等五种乙类大型医用设备单机工作量“北京指标”, 对湖北省这五种大型医用设备配置与运行状况调查数据进行分析, 并据此衡量各级各类医院的设备工作量及归纳其频数分布。该文仍采纳专家建议, 将相关设备工作量建议值的20%～ 150%纳入正常范围, 大于建议值150%的视为超负荷运行, < 20%的视为低负荷运行(表1)。
2. 1 X 线电子计算机断层扫描装置(CT )
部省属医院年单机工作量基本达到既定标准。其中有25% 的部省属医院存在超负荷现象, 表明有些医院配置第二台甚至更多的CT确有必要。应该注意的是, 仍有20% 的市州医院不能达到专家认定的20% 最低负荷工作量, 区县级医院没有出现超负荷运行, 但低负荷运行的医院占27%。从医院属性分析, 专科医院的年单机工作量指标满负荷(20%～ 150%) 运行的与综合医院相当, 均在75% 左右, 但超负荷工作量的要多于综合医院, 而低负荷运行的要明显少于综合医院, 离散趋势较强。中医医院则无论是满负荷量还是低负荷量都要明显少于综合医院和专科医院。
2. 2 医用磁共振成像设备(MR I)
4 家部省属医院均能满足基本单机工作量的要求, 其中有2 家超负荷运行, 不妨建议增量配置或更新升级。市州医院没有出现超负荷运行的现象, 低负荷运行的占近28%。但是配置有MR I 的9 个被调查区县医院工作量数据表明, 低负荷状态下运行的达5 家, 已过半数。
2. 3 800 毫安以上数字减影血管造影X 线机(DSA ) 无论是部省属医院还是市州医院, 目前年单机工作量都严重不足, 不仅没有出现超负荷情况, 而且过半医院处在低负荷运行状态, 区县医院更是完全低负荷运行。
2. 4 单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT ) 调查中无区县医院配置SPECT, 省部属和市州二级医院虽然配置量不大, 但年单机工作量均能满足要求实现满负荷运行, 部省属医院可见超负荷现象。
2. 5 医用直线加速器(LA ) 部省属医院地处政治、文化、教育和科技中心的省会城市, 医疗服务的覆盖面较大, 3 所部省属医院的年单机工作量全部处于超负荷状态, 与这些医院的多台配置相适应。对肿瘤专科医院而言,LA 更是作为主要治疗手段之一的重要放疗仪器。必须随着年照射野次的增加而同步增加设备数量。六成以上的市州医院LA 能够满负荷运行, 也有38% 工作量在低负荷状态, 调查中4 家配置有LA 的区县医院有3 家年单机工作量小于专家建议值的20% 即低负荷运行。
3 讨论与启示
3. 1 大型医用设备利用不足与利用过度同时并存 2005年4 月开展的湖北省各级各类医院大型医用设备的配置及运行状况调查, 表明湖北省现有大型医用设备配置体现出覆盖面广、城乡并举、中西医与专科建设并重的特点。但是分析五种乙类大型医用设备运行情况, 则揭示出比较明显的医院层次单机工作量差异。与其他卫生资源利用度的梯级表现相似, 不同程度地存在利用不足与利用过度的现象。主要表现为中心城市特别是部省属医院的设备单机工作量偏大或使用率较高, 而区县医院则更多地呈现低负荷运行状态。
3. 2 大型医用设备卫生资源充足与否的判断需要论证 大型医用设备配置的合理性评价不仅受地区人口分布状况、经济发展水平、居民消费能力等环境因素限制, 更与医院本身的医疗服务项目开展、专业技术人员素质、基础配套设施及卫生防护条件等多种条件直接相关。单纯从设备使用效率这个角度考虑, 大型医用设备这一重要卫生资源集中于城市特别是大中城市还是有其道理的, 至少卫生资源的流动存在着经济学上的合理性。资源只是一个经济学的概念, 一种资源是否充足, 是不是意味着它越多就越好? 市场经济条件下, 只有丰富而又被高效率运用的资源才真正可称为充足的资源。从这个意义上说, 湖北省乙类大型医用设备配置及运行状况调查所证实的, 与我们平时所谓农村卫生资源绝对不足与城市卫生资源相对过剩的判断, 在大型医用设备这一重要卫生资源上目前正好悖离。
3. 3 大型医用设备配置必须注重顺应资源配置的城市功能导向 聚散与覆盖这二大城市基本功能目前在医疗服务上已经越来越被充分表现出来, 历史地看完全能够也应该进一步使之发扬光大。广大农村基层患者总量多是不争事实, 但必须考虑其分散度对卫生资源配置合理性的影响权重。理性地配置大型医用设备, 既需要努力去满足社会最广大群体的卫生需求, 实现提高全体人民健康水平的最终目标, 也要注重顺应经济现象, 自觉按经济规律办事, 使医疗工作的出发点和落脚点都能符合最一般性的社会发展普遍规律。决策人也许应该重新认真思考一下人类历史发展进程中为什么会出现城市? 当代中国为什么要大力倡导城镇化建设? 或许换个角度可以从中来寻找卫生资源配置理想与现实长期不符的答案。
3. 4 大型医用设备发挥效益需要医院综合实力 从另一个角度看, 为满足医疗服务市场的客观需求, 医院必须引进适宜技术, 不断开发新的医疗服务项目, 但不宜超前配置大型医用设备。因为卫生技术人员的水平提高要历经预备期、成熟期和发展期这一不可逾越的必然过程。依靠城市医务人员下派支援或上级医院专家定期指导固然是一种办法, 但这种没有经济利益关联的依赖通常是不稳固的。所以就不难发现即使把大型医用设备配置到基层医院、却仍然留不住与此诊疗相关的基层病人, 这个与决策者初衷相违的现象相当普遍。解决所谓城乡卫生资源配置不合理的问题, 显然不是将大型设备放到基层就能了事的, 必须尊重市场规律, 策划和实施系统的、完全的、配套的解决方案。与解决群众所面临的其他就医难题一样, 还要得到社会保障、医疗保险等政策及其他诸多外部环境的支持。
3. 5 大型医用设备单机工作量的时间性指标选择应用
根据卫生部国家发改委的相关规定(卫办规财〔2005〕64 号) ,大型医用设备使用率(% )=月均设备实际使用小时数?(6〔小时〕×25〔天〕)。这意味着每月按25 个工作日计, 每天需要病人实际占用6 小时才算满负荷运行。相对于以服务人次数为单机工作量衡量指标, 时间性指标融合了不同档次机器的性能因素, 即高档快速机可以容纳更大的单机工作量, 因而以时间性指标来考核大型医用设备的使用效率, 对各种类型设备的兼容性更强, 理论上应该更有其合理性, 但是操作上不如运用平均单机工作量指标简便易行也容易理解。
