医保政策是影响药品零售市场的重要因素之一。国家医保局的成立，使得医保报销、定点资格、合规经营等政策性因素变得异常敏感。2018年是不平凡的年份：中国改革开放40周年，医保制度改革20周年，也是组建国家医疗保障局的开局之年。为此，在由青岛双鲸药业、千金湘江药业、成都康弘药业、仁和中进药业、长沙晶钥匙教育、 中国药店管理学院湖南分院等单位提供支持的“资本后时代、专业新征程”区域连锁药店发展高峰论坛暨亿连锁药店俱乐部2018年会上，湖南省医疗保障局副处长刘刘敬伟作了题为《医保新政对零售市场的影响》的主题报告。刘敬伟认为，医保政策的进一步严格，药店行业机遇与挑战并存。
我国二十年医疗保障体制变迁
1998-2018年，医保制度建设不断完善，覆盖面不断扩大，基础建设得到持续的夯实。与此同时，医保基金及费用增长迅速，变化较少。但是，过去的医保管理政出多门，整体掌控势单力薄，所受掣肘较多。国家医保局成立并正式运行后，在精细化管理、提升工作质量等方面有了体制层面的保障。医保部门的话语权加大，“三医”联动开始真正落到实处。
有资料显示，至2017年，全国参保人数超过13亿人，职工医保3.03亿人，居民医保8.74亿人，新农合1.6亿人，参保率95%以上。全年基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长37%和33.9%，年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存 3535亿元），个人帐户积累6152亿元。
与2012年比，到2017年底，定点医疗机构增长38%，定点药店数量占87%，非公立医疗机构达49213家。
国家医保局的主要工作内容
在大部制改革时，国务院将原人社部、国家卫计委、国家发改委、民政部有关医疗保障的职能切分、集中、整合、重构，统一由国家医保局管理。具体内容有：医疗保险；医疗服务项目定价；生育保险；药品和医用耗材招标采购；长期护理险；医疗救助等。
国家医保局的建立，有利于推动我国医保体系的进一步完善，充分释放“三医”联动中各项资源的协同效率。
医疗保障局近期的四大工作重点——
一是加强医疗保障精准扶贫：实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线。医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。
二是全力推进抗癌药降税降价：通过国家谈判和“4+7”城市药品集中带量采购，医药史上出现了里程碑式事件：乙肝“药霸”降价90%，肺癌救命药降75%。
三是扎实推进跨省异地就医直接结算：截至今年9月底，跨省异地就医定点医疗机构数量达13995家，基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构11462家，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次(其中新农合11.2万人次)，医疗费用256.1亿元(其中新农合19.5亿元)，基金支付150.2亿元(其中新农合8.2亿元)。
今年1至9月，跨省异地就医直接结算85.5万人次，其中职工及城乡居民医保9月单日结算峰值达到6914人(9月21日)。
四是加强医保基金的监管：9月11日，国家医疗保障局下发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。
检查定点零售药店时，要求检查率要覆盖辖区定点零售药店总数的5%-10%，重点检查药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为等。
四大机遇
机遇一：“放管服”政策使零售药店行政进入门槛进一步降低；个人账户结余、门诊慢性病补贴面扩大。截止2018年3季度，湖南省医疗保险基金个人账户累计约253亿元，人均3000元；2017年医疗保险特殊门诊补助病种由35个增加至43个。
机遇二：药品零差率使医疗机构卖药积极性明显下降；国家谈判药品不断增加，DTP药房发展迎来机遇期。以湖南为例：2016年国家谈判药品16种，年销售3-4亿元；今年7月达33种，到11月1日增加到了50种。而美国在1990年为10种，90年代中期不到30种，2008年达200种，2015年达300种。
机遇三：医保、医药监管日益严格，药品零售集中度会明显加强，互联网+ 处方外配（上海、天津）条件日趋成熟，第三方药品零售市场日益壮大（电商、便利店）。
机遇四：对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送，有利于医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。
五大挑战
挑战一：支付制度改革，政策向基层医疗机构倾斜。
2017年6月国务院办公厅下发了《基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求开展门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。
挑战二：医院药品零差率销售冲击药店的基本利润。
从2007年在部分地区的零差率试点，到随后全国范围内基层医疗机构的零差率，2017年所有二级以上医院药品零差率，药品零售企业的药品价格优势明显削弱。
挑战三：严格规范的管理短期内加大药店经营成本。
医保、药监管理与监督日益严格，国家反欺诈行动、药品可追溯码应用、处方药品管理等将不断规范药品销售，串换和回收购买等违规行为将难以为继。
挑战四：医保体系健全推动药品零售集中度上升。
上海：某大型药品零售商以长期、慢性病用药为依托，与上海仁济医院、第十人民医院、青浦区中心医院、御康医院、及上海70%的社区医院在内的200多家医疗机构合作，加速打造基于电子处方的处方药新零售。天津：某企业探索推进“医院处方+在线医保结算+送药到家+慢病管理”模式。
挑战五：医药电商抢夺零售药店的市场份额。
国务院办公厅“关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见”引导“互联网+药品流通”规范发展，支持药品流通企业与互联网企业加强合作，推进线上线下融合发展，培育新兴业态。规范零售药店互联网零售服务，推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式。鼓励有条件的地区依托现有信息系统，开展药师网上处方审核、合理用药指导等药事服务。
五点建议
一、诚信守法经营，积极主动，适应监管常态化。
二、向专业化转变，探索向DTP专业药房、分销专业药房、慢病管理药房、智慧药房等创新模式转型。
三、拥抱互联网+。在互联网技术推动下，加强与社区卫生机构、医院等医疗机构的联系，积极承接外流处方，与专业第三方配送机构合作，开展集中配送业务。
四、兼并重组，做大做强，或者被兼并重组。
五、借力他山之石，改善服务，建立科学、合理、人性化的服务管理机制，提升顾客黏度。
互动论坛：医保卡会成为“鸡肋”吗？
刘敬伟演讲之后，中国药店管理学院湖南分院副院长黄修祥主持了一个由山东青岛同方董事长王元喜、亿连锁俱乐部执行秘书长吕智琳、浙江瑞人堂总经理张翔泓、山西晋中市天诚大药房总经理唐晋平等参与的互动论坛，大家围绕“医保变局，医保卡会否成为‘鸡肋’”的话题展开了热烈的讨论。
唐晋平：医保政策过往作为零售药品行业的生存根本，政策变化后影响确实很大。山西目前的医保政策还行，去年还开通了保健品、医疗器械产品在医保门店的刷卡通道，这无疑带动了零售药店的销售规模。不过值得注意的是，随着未来医保刷卡的逐步收紧，医保门店中过高的医保销售就有可能成为企业的风险点。因此，控制医保品种在门店的销售比例，是药店同行们未来需要注意的问题。与此同时，我们也要跟着医保政策调整的趋势走。例如当前中医药发展迅猛，且有医保资源支持，适当扩大中医药品类的销售，也是一个比较好的思路。
张翔泓：在瑞人堂的大本营浙江台州，医保政策与山西有很大差别。由于过往医保在门店的控制一直很紧，瑞人堂门店的医保销售比例一直不高，只有17%~20%。因此，政策的变化对药店的影响并不大。不过值得注意的是，作为一家正在全浙江进行行业整合的药品零售企业，由于各地医保政策的差异，这对企业的行业整合提出了更多的挑战。此外，非药品在医保门店不得陈列与销售，也影响了行业的多元化发展。
王元喜：从2016年开始，青岛同方的医保门店也同样受到非药品必须下架的问题困扰，这无疑对医保门店的多元化发展与利润提升带来了不少难度。另外值得注意的是，随着监管部门监管力度的加大，药师在职在岗问题也成为医保门店的一个新焦点。就我个人看来，医保未来不会成为鸡肋，但带来的风险与问题肯定会增多，值得同行们多加思考。
吕智琳：医保卡不会成为鸡肋，但未来也不再是行业的肥肉。一方面，受“4+7”带量采购等新政策的影响，未来医保品种的利润空间有可能大幅下滑；与此同时，监管部门的组合拳监管方式，也使得医保门店面临更大的运营压力；此外，分级分类管理政策的推行，也加大了医保门店的运营成本压力。因此，与过往相比，医保门店的属性将发生变化，药店经营者一定要有充足的思想准备。
