摘要：对42例慢性乙型病毒性肝炎患者采用医用臭氧自体血液回输结合直肠灌注治疗。结果8例(19.0% )显效，17例(40.5%)有效,总有效率为59.5%。治疗中无1例出现溶血、过敏性休克、肠黏膜损伤等并发症，25例完成1个疗程，17例完成2个疗程。随访6个月，持续有效17例，复发 8 例。提出在治疗过程中加强心理护理, 执行规范化操作,严密观察患者的生命体征、治疗的不良反应, 对保证医疗安全, 减少并发症的发生, 提高疗效具有重要意义。
自体血液回输；直肠灌注； 护理
乙型病毒性肝炎(下称乙肝) 是严重影响人类健康的疾病之一，我国是乙肝的高发区，据统计，我国H BsAg 携带率约为 10%，H BV感染率约为60% [ 1- 2] 。慢性乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制或消除H BV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展[ 3- 4] 。传统采用干扰素、核苷类似物进行治疗，疗程长、不良反应大，停药后复发率高，给患者带来极大痛苦和经济压力。我科于2005年6月至 2006年7 月，采用臭氧治疗慢性乙肝患者42例，效果较好，护理报告如下。
1、临床资料
1. 1 一般资料 患者42 例，男31例、女11例，年龄18 ~ 65(32. 3 - 9. 6) 岁。均符合慢性乙肝诊断标准[ 5] ，轻度20 例，中度 22 例。实验室检查示，HBV- DNA> ( 2. 0~ 8. 7) × 105，HBsAg、HBeAg、HBcAb 均为阳性。ALT 51.7~ 384. 4 U/ L。病程 2. 5~ 36. 7年，平均12. 6年。其中23例曾接受干扰素、白赛诺等抗病毒治疗， HBV DNA 曾下降至 104以下，分别于6~ 23个月后复发。
1. 2 方法
1. 2. 1 臭氧治疗方法 ?臭氧的制备。采用高纯度臭氧治疗系统( 德国公司生产) 。检查电源、氧气瓶、减压阀及臭氧治疗系统各接口连接正确，打开仪器无需预热 。遵医嘱微调节至所需的治疗浓度制备臭氧。? 臭氧自体血液回输。按无菌采血原则从静脉采集血液100 ml，轻轻晃动血袋使血液与抗凝剂充分混合。用50 ml注射器抽取与血液等体积的臭氧( 首次治疗臭氧浓度为20μg/ ml， 以后剂量为第1个月25μg/ ml， 第2个月35 μg/ ml，第3个月25 μg/ ml)，连接空气过滤器、臭氧气体输入管，将输入管的另一端插入采血袋，缓慢将臭氧注入，使臭氧与血液充分反应，注入时间 3~ 5 min。然后将与臭氧充分反应的血液经静脉回输至患者体内，滴速 60 gtt/ min。 ?臭氧直肠灌注。自体血液回输后协助患者取左侧卧位，连接储气袋与取气接头，将储气袋连接硅胶计量球红色端( 进气端)，关闭输气开关；肛管通过连接管接于计量球另一端( 出气端)，单手或双手挤压计量球，排除球内及连接管中空气后松手，打开输气开关，使充气球和肛管中充满臭氧气体，采集臭氧约300 ml( 浓度 10μg/ ml)，关闭连接管上排气开关。然后按常规将肛管缓慢插入肛门5~ 7 cm，单手或双手缓慢挤压计量球至球内气体完全排空( 每球可注气约 150 ml)，注气时间2~ 5 min。拔出肛管，嘱患者缩紧肛门，10 min 内勿排便或排气，卧床休息10 min 以上。自体血液回输联合直肠灌注，每周3次， 3个月为1个疗程，总疗程为6~ 9个月。
1. 2. 2 观察指标 1 个疗程结束后 4 周评价疗效。显效，ALT 恢复正常，H BV- DNA 、H BeAg、H BsAg均转阴；有效，ALT 恢复正常， H BV- DN A 转阴或病毒载量降低 2 个数量级以上， H BeAg 和 H BsA g 仍呈阳性；无效，未达到上述指标者。持续有效：显效或有效者停药后6~ 12个月仍为显效或有效；复发：治疗结束时为显效和有效，停药6~ 12 个月出现 ALT异常及H BV- DNA 转阳者为复发[ 5] 。
1. 3 结果 本组患者显效8例( 19. 0% ) ，有效 17例(40. 5% )，总有效率为59. 5% 。治疗中无1例出现溶血、过敏性休克、肠黏膜损伤等并发症。25 例完成 1 个疗程，17例完成 2 个疗程。治疗结束后追踪观察6个月，持续有效 17 例，复发8例。
2、护 理
2. 1 心理护理 患者病程长，曾行抗病毒治疗，且治疗效果不理想，患者对治疗持怀疑态度。医用臭氧治疗慢性乙肝是一种较新的治疗方法，疗程较长，更加重了患者的不信任感。在整个治疗过程中，护士加强与患者沟通，介绍本疗法的优点和主治医生的技术水平，就疾病相关知识进行讲解，帮助患者正确对待疾病和治疗，树立正确的期望值。鼓励患者的家属、朋友参与治疗过程， 随时给予患者精神支持和鼓励， 帮助缓解其心理压力，以积极心态配合治疗。
2. 2 协助完善相关检查 治疗前完善肝功能各指标、H BV- DNA以及血清细胞因子检测、细胞免疫检测等相关检查。慢性乙肝治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗感染、保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，治疗过程中密切观察各项指标的变化。治疗2周后，因为免疫激活的作用，部分患者可能出现ALT增高，若无不适症状，不需特殊治疗和护理，治疗后第1个月每2周复查血生化、H BV- DNA 定量及血常规等。以后每月复查血生化及乙肝6 项1次。本组1例在治疗第3 周出现ALT增高，由治疗前的54. 2 U/ L 升至92. 1 U / L，未采取特殊措施，于第5周降至正常。
2. 3 环境准备 治疗室按照Ⅱ类环境标准实施空气和地面消毒，我科采用壁挂式循环风紫外线空气消毒器，每完成1例治疗后先用1：100的84消毒液消毒地面，然后开机消毒15 m in。臭氧能引起肺脏代谢改变，对呼吸系统有毒性，特别是上呼吸道纤毛细胞对臭氧敏感[ 6] ，因此，治疗时室内保持良好通风。另外，臭氧本身极不稳定，在空气中通过还原反应很快离解为氧，空气中氧浓度过高有发生爆炸的危险，因此治疗室内严禁吸烟或使用明火， 严禁使用乙醚、环氧乙烷等易燃易爆气体。
2. 4 自体血液回输的护理 严格按照标准操作流程实施治疗，治疗过程中注意：?正确选取治疗浓度，慢性乙肝患者首次治疗剂量为20μg/ ml，最高浓度不超过40 μg/ ml。?采血袋中的枸橼酸钠可供200 ml血液的抗凝，故采血前先弃去1/ 2的枸橼酸钠，以避免输入过多的枸橼酸钠。?选择桡静脉、肘正中静脉等较粗的血管采血，采血时保持管路通畅，以保证快速采血，避免血液在采血时出现凝固。④严格执行无菌操作，避免血液被污染。 ⑤ 臭氧与血液缓慢混合，轻轻摇动采血袋，避免动作过猛导致血细胞破坏。 ⑥回输血液时速度不宜过快，以60gtt/ min为宜，密切观察生命体征，有无面色苍白、大汗、脉搏细速、胸闷、气促等不适症状。本组无1例发生过敏反应，仅1例在第1次治疗时诉轻微胸闷，测量生命体征正常，经询问此患者有晕血史，即予遮盖血袋及管路，治疗过程与患者交谈， 分散其注意力后症状消失。
2. 5 臭氧直肠灌注的护理 直肠灌注全程采用10μg/ ml浓度，勿超过20μg/ ml。灌注前嘱患者排便，协助取侧卧位，插管前常规行肛门指检，以检查是否有严重痔，并可起扩肛的作用。插管时动作轻柔，避免损伤直肠黏膜。缓慢均匀注入气体，以5min内注完为宜。注气量不宜过多，一般 200 m l，不宜超过300ml。灌气后嘱患者平卧休息15m in，使肠黏膜适应气体的注入，促进臭氧经肠黏膜吸收，15 min后可正常活动。灌气过程中注意观察患者是否出现腹痛、肛门疼痛、出血等症状。本组无上述症状。
2. 6 并发症的处理 ?过敏性休克。若患者回输自体血液时突然出冷汗、面色苍白、心率减慢、血压下降等症状时，可能为枸橼酸钠过敏，立即停止输血并报告医生，使患者平卧，皮下注射0. 1% 肾上腺素1ml；维持静脉通道氧气吸入2~ 4 L/ min，遵医嘱予0. 9% 氯化钠注射液20 ml加10% 葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注；静脉注射地塞米松5~ 10 mg或应用抗组胺药物如苯海拉明40 mg肌内注射。按常规留取血标本送检，并严密观察生命体征，配合医生积极抢救。本组无1例发生过敏性休克。?腹泻。可能与注入气体后刺激肠黏膜导致肠蠕动增强、增快有关。本组25例在治疗第1周出现轻度腹泻，3~ 6次/ d，24~ 36 h症状均自然消失，后续治疗过程中大便次数及性状均正常。若不能自愈，可使用思密达粉剂( 10 g/ 次，3次/ d) 或黄连素 (0. 3 g/次，3次/ d) 口服。 ?溶血。由于血液内的缓冲系统( 还原性物质) 可对抗臭氧的氧化作用，因此本治疗较为安全。但红细胞6- 磷酸葡萄糖脱氢酶( G6PD) 缺陷症患者，由于不能产生足够的还原物质(如NAD-PH)，使还原型谷胱甘肽减少，遇氧化剂臭氧，血红蛋白被破坏则可能出现溶血[ 7] 。因此治疗前需全面了解患者疾病史。如出现溶血反应，立即停止输血并通知医生，维持静脉通道，遵医嘱应用升压药如阿拉明30 mg、多巴胺60mg加10%葡萄糖注射液250 ml快速静脉输注，5% 碳酸氢钠注射液125ml 静脉滴注等；严密观察生命体征和尿量，做好记录；出现休克症状时配合抗休克治疗。出现溶血的患者，建议终止治疗。本组未发生溶血现象。④急性肠黏膜损伤。插管动作粗暴或注气速度过快、臭氧浓度过高等，均有可能导致肠黏膜损伤。若出现腹痛明显、甚至伴随大汗、肛门出血等症状时应考虑急性肠黏膜损伤，需立即停止灌注，拔出肛管，必要时行直肠镜检和局部填塞、钳夹止血等措施。本组无1例发生肠黏膜损伤。
3、小 结
臭氧治疗病毒性肝炎是利用臭氧对自身免疫功能的调节，达到非特异性抗病毒的目的，还可有效地避免抗病毒药物诱发的病毒变异及停药后发生暴发性反弹等弊端[ 8] 。本组治疗总有效率为59. 5%，且无不良反应发生，提示臭氧疗法安全有效。护士在治疗过程中加强心理护理，坚持规范化操作，严密观察患者生命体征、治疗不良反应, 对保证医疗安全，减少并发症的发生，提高疗效具有重要意义。
