手术室失火的认识、预防和管理
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手术室失火的认识
手术室失火是手术室里严重的、甚至引起灾难性后果的事件。急救护理研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）估计美国每年发生550～600例手术室失火。确切的发生率尚不清楚，因为有一半的州不要求强制报告手术室失火。每年有许多患者遭遇严重烧伤，在手术室发生的烧伤甚至有死亡病例。在气道手术过程中，失火可发生于身体或气道。在手术室也可能发生与外科手术无关的火灾。现在手术室失火多见于头颈部手术操作，特别是在监护麻醉管理（MAC）下的事故最频繁。
近年来对麻醉科医师、麻醉护士、护理人员和外科医师关于手术室失火的风险和预防的培训和教育颇多。2003年，联合委员会公布了一项警讯：预防手术室失火。2005年，美国手术室护理协会（AORN）发布了一项关于火灾预防的立场声明。2008年，美国麻醉科医师协会（ASA）出版了手术室火灾预防和管理的实践公告，并于2013年更新。这项公告旨在提供预防手术室火灾及合适应对方案的信息。美国外科医师学会在其年度会议上举办了外科防火教育会议。FDA引进了预防手术失火计划。麻醉患者安全基金会发布了一个防火演示和一个教育视频。然而，尽管作出了这些努力，手术失火仍在继续。
每年有5至6千万台外科手术，手术室失火相对来说比较少见。然而，当手术失火真正发生时，其结果可能是毁灭性的，包括烧伤、心理创伤、医疗事故诉讼和死亡。为了减少这些事件的发生，继续教育工作是有必要的。
着火必须有三个要素，分别是氧化剂、火源和燃料。这些构成了燃烧三要素。消除了任意一个要素，打破了铁三角，则大大降低了火灾的风险。
氧化剂有氧和氧化亚氮。富氧空气增加了燃烧的可能性和强度。氧浓度大于21%会产生富氧空气。许多在室内空气中不易燃烧的材料会在富氧空气中燃烧。富氧环境降低了燃料点燃的温度，使火燃烧得更剧烈，传播速度更快。由于其燃烧更剧烈和扩散更快，在手术室团队作出反应之前，手术室的火灾会造成严重的伤害。因此预防很重要。
氧气可通过鼻导管、面罩、喉罩、气管插管输送。当使用鼻导管或面罩进行氧气输送时，火灾的风险较高。氧气比空气重，所以会沉在下面，如手术单下面。氧化亚氮与氧混合，也是一种富氧环境。火释放出氧化亚氮中的氧气，使之能够助燃。使用氧化亚氮和氧混合物的火灾风险等同于纯氧环境。
燃烧三要素的第二个要素是火源。手术室中最常见的火源是手术电器（ESU）。其他的点火源包括激光、加热探头、钻头和旋转锉、光纤光源和除颤仪。
燃烧三要素的第三个要素是燃料。燃料包括任何可以燃烧的东西。最常见的燃料是外科手术单、隔离衣、海绵、纱布和敷料。其他的燃料来源包括鼻插管，面罩，气管导管，血压袖袋和患者的头发。酒精蒸汽包括外科术前消毒液也是一种燃料来源，而且非常易燃。
手术小组的每个成员都控制着燃烧三要素之一：外科医师控制着火源，护士控制着燃料，麻醉科医师控制氧化剂。
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手术室失火的预防
外科手术团队的所有成员都有责任预防手术失火，并需要采取积极的预防措施，以尽可能减少手术失火的风险。预防火灾的基础包括准备、火灾风险评估和沟通。
在患者被带到手术室前应采取安全措施。这些措施包括检查消防安全设备的可用性。全体手术室工作人员应该知道灭火器的位置、火灾报警和医用气体关闭阀的位置。无菌生理盐水，手电筒，自膨胀的袋装面罩，以及在手术室里应该有的额外的呼吸环路。
在外科手术三方核查的时候，加入对火灾风险进行评估。火灾风险评估分数是由克里斯蒂安娜健康管理系统开发的，该系统将风险分级为0到3。以下每一点得一分：①剑突上方的手术部位或切口。②开放氧源，例如，患者通过面罩或鼻导管吸氧。③计划使用如电刀或激光之类的点火源。如果评分是3分为发生火灾高风险，团队应该制定计划使风险最小化。2分为风险较低，有可能转化为高风险。0或1分为低风险。
手术室团队成员之间的交流对于减低手术室失火的风险至关重要。在麻醉监控镇静病例中，特别是头颈部区域的病例，尽可能降低吸入氧浓度。一名患者通过在麻醉机上的辅助流量计接受2L/min的鼻导管吸氧，接受不到30%的肺泡吸入氧浓度。然而，100%的氧气从鼻插管流出，并可以在手术单下面积聚。将空气和氧气混合在一起，使患者的吸入氧浓度少于30%，加上合适的手术部位能减低发生火灾的风险。如果可能的话，在麻醉监测镇静的情况下不吸氧。如果患者需要深度镇静来耐受外科手术，因此需要提供大量的氧气来维持超过90%的氧饱和度，那么建议使用喉罩或气管插管的全身麻醉。
外科医师和麻醉科医师必须进行交流。外科医师必须知道患者氧气供给的类型。麻醉科医师必须知道外科医师何时会使用电刀。在外科医师计划使用电刀之前，氧气必须减少或关闭几分钟。这就使得积聚的氧气能够消散。在为患者铺无菌单的过程中，外科医师应尽可能的在铺单的时候减少氧气积聚或流入手术部位的机会。如果有可能的话，铺单的形状尽可能用一种开放的方式。另一种建议是，在使用面罩或鼻导管时通过麻醉机回路提供空气来稀释氧气降低氧浓度。
一项根据ASA内部索赔数据库的关于手术室火灾的分析显示，电刀是最常见的点火源，占火灾索赔的90%。其中，氧气在95%的电刀诱发的手术失火中充当氧化剂。在富氧的环境中激活电刀时，就会着火。当手术电设备与敷料有接触，一旦无意中被激活，也会发生点火。当不使用电刀时，应将其放置在远离手术部位的地方。电刀只能被操作它的人激活。只有当电刀尖端在操作者视野内时才能激活电刀，在操作部位停止激活后才能移开。在其被停用后，几秒钟内可以保持非常热的状态。目前还没有任何关于双极电刀引发火灾的报道。这很可能是由于低功率和双相钳的尖端缺乏电弧。建议放一盆水或生理盐水在无菌区，以便在使用电刀突然着火的时候用来灭火。
纤维光源收集白炽光的能量并将其直接转化为光纤。光纤光源可以产生数百瓦的光功率。这可能会引起火灾。应采取措施降低使用光纤光源的火灾风险。所有的电缆连接都应该在激活光源之前完成。在断开连接之前，应将光源放置在待机状态或关闭状态。光纤光源或光缆在打开的状态下不能离手术单很近。
虽然电刀是大多数手术失火的点火源，但在许多手术中使用的激光也是手术失火的点火源之一。激光是“受辐射激发的光”的首字母的缩写。激光由一种能量源和一种被称为激光介质的物质产生。激光是单色的，连续的，并且是平行的。光束不会随着距离的传播而消散。激光可以聚焦在高功率密度的小点上。各种医用激光器都可以使用。含钕的YAG（nd-YAG）激光器是最强大的医用激光器。组织穿透力达2～6毫米，经常用于气道和支气管肿瘤的切除。二氧化碳激光几乎没有组织穿透力，一般在需要高精密度的时候使用。二氧化碳激光经常被用于声带手术。如果激光穿透并点燃气管导管，会带来灾难性的后果。ASA实践顾问建议，在激光手术过程中，应该使用一种抗激光的气管内管（ETT）来抵抗激光手术过程中使用的激光。建议使用彩色的盐水填充导管套囊，以便在气囊破裂的时候及时发现。外科医师应该在激光激活前通知麻醉科医师，让其降低氧浓度，让氧气在激光激活前消散。
当气管造口术中使用电刀进入气管时，也会引发火灾。通常需要气管造口术的患者需要吸入高浓度氧。在这种情况下需要用手术刀或剪刀来切开气管，而不是用电刀。
小心使用或减少使用燃料对降低手术失火的风险很有必要。为了能使酒精蒸发，在进行外科手术之前，应该等几分钟以使含酒精的消毒液干燥。应注意准备工作不能草率，这样患者周围会积聚一些消毒液。这些积液需要更长的时间来干燥和蒸发，从而增加火灾的风险。在紧急情况下，非酒精的消毒方案可在手术准备阶段使用。
建议在高风险手术中使用潮湿或湿的海绵，小心确保它们不会在手术过程中干燥。在头部和颈部的手术过程中，建议用一种水溶性凝胶包裹头发，使其不易燃。也可以使用外科手术衣和手术单来抵御燃烧。
麻醉患者安全基金会（APSF）制定了一项防火规则，帮助临床医师在患者可能面临手术失火危险的情况下作出决定。该规则推荐在患者进行手术时，吸入室内空气。如果需要提供超过30%的吸入氧浓度，那么建议使用气管插管或喉上通气道来保护气道。
同时该规则建议外科小组成员在术前讨论手术的步骤，以便评估手术失火的风险。如果一个手术被确定为高风险，那么就应该讨论需要采取哪些措施来防止火灾的发生，以及在发生火灾时应该采取什么措施。ASA实践顾问建议，每一位麻醉科医师都应掌握本机构消防安全规程的知识，他们应该参与手术室防火安全教育。实践顾问还指出，麻醉科医师应该与手术室团队的其他成员一起参加手术室的消防演习。
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在手术室里管理患者的火灾
预防是唯一有效的应对手术室失火的方法。然而，如果火灾发生了，一个准备好和训练有素的团队对于防止严重事件演变成灾难性事件至关重要。应对一场发生在患者身上的火灾需要几个步骤：①意识到火灾的早期征兆，②停止手术，③采取措施灭火，④如果有必要疏散人员，⑤为患者提供火灾后护理。
一场大火之前可能是气味、烟雾、闪光或不寻常的声音为先兆。如果这些被发现，闻到气味或听到声音，那么就应该把注意力集中到发现火灾源头并阻止进一步的发展。如果发生火灾，必须立即停止手术，宣布火灾的消息。停止所有气道气体的供给。对于气道着火，气管导管应该在停止气体供给的同时移除。将水倒进气道，以扑灭燃烧的物质。燃烧的手术单应该被移除，扔在地上，然后浇灭。要记住重要的一点，许多外科手术的无菌单都不受水的影响，甚至是防水的。如果水被浇到手术单上，火会继续在下面燃烧。因此，从患者身上拿走手术单很重要。剩下的火应该用水或盐水来熄灭。如有必要，应使用二氧化碳灭火器。如果在使用灭火器后仍有残余火在燃烧，则可以激活火警警报，并在可行的情况下疏散患者。关上房间的门，不要重新打开或进入房间。关闭房间内的医疗气体供应。从这些步骤中可以看出，制定一个计划流程对火灾进行管理。预先进行消防演习，将确保团队成员了解他们的角色，以及灭火器和医疗气体供应阀的位置。
如果患者在火灾发生时没有插管，应尽快评估患者的烧伤情况，以及吸入性伤害。应该采取适当的措施来处理患者的伤口。如果怀疑有吸入性损伤，应考虑对患者进行气管插管。在气道着火的情况下，患者应重新气管插管。并考虑使用支气管镜检查来评估气道损伤的程度。
火灾事件应根据当地的监管部门的要求进行上报。在将火灾视为不良事件的过程中应遵循制度条款。并且应该通知医院风险管理办公室。
如前所述，消防演习是在火灾发生时作出正确反应的重要保证。对于手术室团队的成员来说，了解灭火器所在的位置，以及灭火器的类型是很重要的。根据火灾的类型，灭火器分为三种基本类型。A类灭火器适用于木材、布、纸和塑料，B类灭火器用于易燃液体或油脂。C类灭火器用于带电的电器设备。许多灭火器被设计用于两到三种类型的火灾。建议在手术室里使用二氧化碳灭火器。它们可以用于ABC三类火灾。二氧化碳气体具有液态和固态的成分，其蒸发可使火焰冷却并熄灭。二氧化碳灭火器不会留下残留物，因此不会对电力设备造成损害。如果使用二氧化碳灭火器与暴露的皮肤接触，可能导致冻伤。
在使用灭火器时，应该记住“PASS”这个缩写词。P-拉开保险栓，打开灭火器的把手。A-喷嘴瞄准火焰的底部。S-挤压手柄来启动灭火器。S-用灭火器的喷雾扫射火焰的底部。
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总结
手术室失火是严重的、可致命的事件。它们也是可以预防的。适当的教育、训练和对燃烧三要素的理解可以大大降低手术室失火的发生率。外科整个团队参与手术室消防安全教育和消防演习培训，在火灾发生时能够迅速作出反应，并能够减少发生火灾时的患者受伤的严重程度。
