我们知道髓内钉一般有以下几种，按不同部位分为肱骨髓内钉（顺行、逆行）、股骨髓内钉（顺行、逆行、转子间）、胫骨髓内钉，并且髓内钉扩髓和非扩髓又是有区别的，在跟台笔记第二期：跟台笔记：PFNA主钉的选择（点击文字，进入阅读）中，我们也提到过标准型髓内钉不扩髓，加长型髓内钉是扩髓的。
到目前为止，还没有哪一款髓内钉是为患者特殊订制的，手术中也无法保证扩髓后的骨髓道和髓内钉的结构完全匹配。因此，所有的髓内钉在髓腔中都会变形，只不过是不是可以被忽略。由此，髓内钉远端交锁螺钉的置入操作便存在锁定失败与放射暴露问题。而对于远端锁定问题，全长髓内钉和近端髓内钉有不同的锁定方式，本文主要针对不可被忽略的情况进行分析，只讲全长固定髓内钉远端锁定问题的解决技巧。
解决远端锁定问题的技术有瞄准臂（远端定位杆固定）、徒手锁定技术（即盲锁）、电磁导航、髓心钻等。
远端锁定问题解决的前提是无论体位如何变化，首先必须要保证开口位置要正确、定位杆钻孔位置要准确（即必须在股骨髓腔中间）。在此情况下，当发生压杆压不上时，髓内钉发生变形，髓内钉的位置偏离中间，发生内外侧（ML）摆动或前后（AP）摆动。
图1
1当主钉变形引起内外侧（ML）摆动
如图1所示，若主钉偏内侧，瞄准臂相对主钉必然偏外侧，即瞄准臂不变，主钉变形，主钉偏向的位置与瞄准架偏向位置相反。
如何能使髓内钉定位杆准确地压到定位平台上？有如下两种解决方法。
在主钉头端没有交锁的情况下，适当旋转主钉及定位架，让远端找准主钉。如图2所示，主钉偏内侧，定位杆以定位孔为支点向外旋转（注意旋转有一个微调范围，摆动幅度不能超过30°）。注：如果髓内钉定位杆与主钉都碰不到，若无组装错误外，必然是开口位置偏差太大及复位不理想。
图2
在主钉头端交锁的情况下（如加长PFNA近端交锁、股骨逆行髓内钉远端交锁等），无法旋转定位架，定位杆取出，替换为合适的克氏针（直径以能够阻挡主钉为宜），在原先位置靠近主钉侧，即在克氏针旁再次定位压杆即可，此方法应用定位杆阻挡技术，如图3所示。
图3
2当主钉变形引起前后（AP）摆动时
如果在卡锁后，远端定位杆还是无法接触到主钉。此时，需要有一助手一手压紧定位杆，另一手托起患肢的交锁部位处，必须保证维持定位杆与主钉压力接触，再进行远端锁定。
若在钻外侧皮质骨时，因一时松动，没有维持好这一状态，发生钻头碰到主钉上，此时不用慌张。取下瞄准臂，不需要C型臂辅助进行远端徒手锁定。
如图4所示，此时外侧皮质骨A点已确定，主钉锁定孔的位置就在A点附近AP位向上下方摆动不超过2mm，主钉在远端处于漂浮形态，只要用相应克氏针向黑虚线或者蓝虚线方向寻找B（髓内钉锁孔）并穿过到达对侧皮质，若不放心可以用长导针通过空心髓内钉进行确认。
图4
（注：A表示骨入针点，B表示髓内钉锁孔，C-D表示C臂投照方向，C为外侧，D为内侧。）
在此过程中，①尽量保持体位，尤其是远端不动。远端髓腔比髓内钉要大得多，即使在C臂机下定位已经准确，但是在要进克氏针时，体位发生了移动，针体在远端也会发生相应的移位，并且髓内钉在远端宽大的髓腔内没有得到稳定固定，造成原先在C臂机下定位好的位置也就不在那么准确了。②尽量保持定位克氏针与针位的水平位。
掌握远端徒手锁定技术是一项必备的技能。现在，小编再次介绍一下髓内钉远端徒手锁定技术。
在不使用瞄准臂的情况下，通过C臂机摄片获得钻头或克氏针投影在外侧皮质的位置处于“标准圆孔”（主钉远端孔）的中心。
1. 调整C臂机位置
检查复位状态，在交锁前纠正骨折块的对线和腿部长度
将C臂机对准主钉的螺钉孔，直至在屏幕中心出现一个正圆
2. 确定进钉点C点并找到关键点A点
在孔的中心位置上放一把手术刀，标记切口位置并做切口，如图a所示。或者将一枚导针置于螺钉孔圆心所对应的皮肤表面，确定进钉点并刺穿皮肤。如下图b所示。
3. 钻孔
在透视监控下将钻头穿过切口直至骨面。
将钻头倾斜，使钻头尖位于交锁孔中心。钻头投影成一点应该几乎充满交锁孔的圆心，如下图c所示
保持钻头位置不变并钻透两层皮质，直至穿出内侧皮质。
a
b
c
以上步骤往往需要反复透视，且不够准确，增加手术时间和医患双方的放射线暴露量。
注意：盲锁的关键点找到A点（骨入针点）。即通过X射线保证钻头或克氏针尖部在外侧皮质的位置处于“标准圆孔”（主钉远端孔）的中心。从C点射进，找到A点后，钻穿单侧皮质后，可按文中介绍过的远端徒手锁定技术方法进行后续操作，减少透视次数。
电磁导航系统
电磁导航系统（如施乐辉InterTan髓内钉电磁导航系统），实际操作中无需C臂机透视即可完成远端交锁螺钉的准确定位。同理，通过电磁导航只要找到A点，应用徒手锁定技术即可轻松完成后续操作。
